16例子宫腺肉瘤的临床病理资料分析

徐婉星，胡小青，姚心雨

(1南昌大学医学院，南昌330000；2江西省妇幼保健院)

子宫腺肉瘤同时包含良性上皮组织和恶性间质组织，发病率较低，其临床病理特征及诊治规范尚未明确。2006～2017年江西省妇幼保健院收治子宫腺肉瘤患者16例，现对其临床病理资料作回顾性分析，旨在总结子宫腺肉瘤的临床病理学特征，探讨其诊断要点、有效治疗方法及预后。

1 资料分析

16例子宫腺肉瘤患者中包括宫体腺肉瘤15例及宫颈腺肉瘤1例。患者年龄40～69岁，未绝经与绝经患者各8例，绝经患者绝经年限为1～20 a。16例患者均因阴道不规则少量出血就诊；其中8例绝经患者表现为绝经前月经经量增多、经期延长，绝经后阴道不规则出血等；8例未绝经患者中，3例表现为月经经量增多、经期延长，3例表现为阴道持续性出血，1例因病灶位于子宫下段表现为接触性出血及阴道不规则出血，1例表现为接触性出血。16例患者中，3例宫内病灶直径大于7 cm者妇科检查发现子宫增大，1例合并子宫黏膜下肌瘤分娩者妇科检查发现一直径约5 cm肌瘤样组织自宫颈口娩出，1例宫颈腺肉瘤患者宫颈可见直径约4 cm菜花样肿物。16例患者中，超声检查8例宫腔内可见2～9 cm高回声光团，2例绝经后患者可见子宫内膜异常增厚(18 mm、20 mm),1例子宫下段低回声，4例提示子宫黏膜下肌瘤或子宫肌瘤，1例宫颈腺肉瘤患者超声检查未见异常。16例患者血清肿瘤标志物HCG、AFP、CEA、鳞状细胞癌抗原、CA125水平正常或稍高，其中1例患者的血清CA125水平异常升高至3 248 U/mL。

16例患者术前均行子宫分段诊刮或赘生物活检，5例术前明确诊断为子宫腺肉瘤，1例提示子宫内膜恶性肿瘤，1例诊断为子宫黏膜下肌瘤，1例刮出物为正常内膜组织，另8例未明确诊断(6例提示子宫腺肉瘤可疑，1例怀疑为子宫内膜透明细胞癌，1例怀疑为肌源性肿瘤)。8例子宫分段诊刮未明确诊断的病例，术中切下子宫后进行快速病理检查，5例术中明确诊断为子宫腺肉瘤。

16例患者均接受手术治疗。1例行全子宫切除+单侧输卵管切除；4例行全子宫切除+双侧附件切除，其中1例另行大网膜切除；9例行全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除，其中4例同时行腹主动脉旁淋巴结活检、1例同时行大网膜切除、1例同时行腹主动脉旁活检+大网膜切除；2例行广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检+大网膜切除。3例术后补充放化疗治疗，2例术后补充化疗。

术后病理检查，15例诊断宫体腺肉瘤、1例诊断宫颈腺肉瘤。根据2009年子宫腺肉瘤FIGO分期标准，14例患者为Ⅰ期(ⅠA期4例，ⅠB期7例，ⅠC期3例)，1例为ⅡB期，1例为ⅣA期；ⅡB期和ⅣA期患者病理检查均诊断为子宫腺肉瘤伴肉瘤过度生长。所有患者双侧附件及淋巴结均未见肿瘤转移灶。16例患者术后随访1～12 a，2例失访，1例ⅠC期患者于第一程化疗期间猝死，1例ⅠB期患者术后第3年复发(现带瘤生存)，1例ⅡB期伴肉瘤过度生长者术后第3年复发死亡，1例ⅣA期伴肉瘤过度生长者出院1个月盆腔复发死亡，其余患者健在。

2 讨论

1974年Clement 等[1]首次报道子宫腺肉瘤最常发生于子宫内膜，患者年龄分布为40～65岁。本组16例子宫腺肉瘤患者中，15例为子宫内膜腺肉瘤，患者年龄40～69岁。子宫腺肉瘤的临床表现及妇科检查并无无特异性，本组16例中，绝经患者均表现为绝经后阴道不规则出血，绝经前患者表现为月经经量增多、经期延长、阴道不规则出血等；宫颈腺肉瘤患者多因接触性出血就诊，妇科检查宫颈腺肉瘤可见宫颈口赘生物、宫内病灶过大可使子宫增大、变软；超声检查多提示宫内容物或内膜异常增厚。鉴于此，子宫腺肉瘤需要与子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、异常子宫出血、子宫内膜癌等相鉴别。子宫内膜息肉、子宫内膜癌与子宫腺肉瘤临床表现及超声检查都极为相似，故对于存在阴道异常出血症状、B超检查提示宫内容物及子宫内膜异常增厚的患者，建议行宫腔镜下组织活检，排除恶性肿瘤及腺肉瘤可能。子宫腺肉瘤患者多合并子宫肌瘤或子宫黏膜下肌瘤，本组1例合并子宫黏膜下肌瘤、1例合并子宫肌瘤，这2例患者超声检查及子宫分段诊刮均未提示腺肉瘤可能。当患者合并子宫肌瘤时，腺肉瘤病灶易被掩盖导致漏诊漏治。鉴于子宫腺肉瘤患者高发年龄为40岁以上、异常子宫出血与腺肉瘤所致的月经改变易于混淆、围绝经期妇女对异常子宫出血的认识不高等，加强对围绝经期女性的健康教育意义重大。

子宫腺肉瘤的诊断主要依据病理检查，Clement等[1]指出，子宫腺肉瘤初次诊断正确率只有33%，本组16例患者术前均行子宫分段诊刮或赘生物活检，仅5例确诊。子宫腺肉瘤术前子宫分段诊刮确诊率不高的原因可能是因为子宫腺肉瘤成分复杂多样，且肿瘤可伴有广泛出血及坏死，刮取组织有时不能完全显示肿瘤性质，且盲刮可能会遗漏病灶。考虑到以上因素，对于症状反复或多次B超检查提示宫内容物或子宫内膜异常者，可通过宫腔镜直视下对可疑病灶进行活检来提高确诊率，对于多次诊刮提示子宫内膜无异常病变、异常子宫出血症状严重的患者可行全子宫切除+术中快速病理检查。本组8例术前子宫分段诊刮未明确诊断的患者，术中快速病理检查确诊5例。故术中快速病理检查可弥补子宫分段诊刮或宫腔镜检查的不足，提高腺肉瘤确诊率。

Clement等[1]提出子宫腺肉瘤的诊断标准：子宫腺肉瘤由良性腺上皮成分和肉瘤间质成分构成，间质富于细胞，核分裂>2个/10 HPF，间质细胞核异型性的级别在轻度以上。子宫腺肉瘤镜下特征性表现为恶性间质形成“袖套状”围绕腺管分布或恶性间质形成息肉样突入腺腔[2]，当肉瘤成分占肿瘤总体积≥25%时，诊断为腺肉瘤伴肉瘤过度生长。免疫组化染色检查的意义是鉴别肿瘤来源，Raghavail 等[3]和傅伟明等[4]认为病理组织学级别高的肿瘤Ki-67标记指数较高、转移速度快,患者病死率也高；Soslow 等[5]认为伴肉瘤过度生长的腺肉瘤显示了更高的Ki-67标记指数。本组2例伴肉瘤过度生长的腺肉瘤患者Ki-67分别为30%、50%，与Soslow等[5]报道并不一致；1例ⅠC期患者Ki-67表达>80%，经分期手术+放化疗治疗后3年复发；另1例ⅠC期患者Ki-67<15%，仅行分期手术，随访6年健在。

子宫腺肉瘤一般预后良好，ⅠA与ⅠB期5年生存率分别为84%及65%[6]。本组ⅠA及ⅠB期患者11例，失访2例，其余均健在。当子宫腺肉瘤患者合并以下危险因素时，复发率升高且预后较差：肉瘤过度生长(单一的肉瘤成分>25% )，肌层浸润>1/2，肉瘤成分为异源性分化(如骨、软骨、脂肪、横纹肌分化，尤其是伴有横纹肌肉瘤分化者)，子宫外侵犯，核分裂>10个/10 HPF[7]。本组患者中，2例伴肉瘤过度生长，初诊时即处于疾病中晚期，手术联合放化疗治疗后复发死亡，提示子宫腺肉瘤伴肉瘤过度生长者病情临床进展迅速、预后极差；3例ⅠC期患者深肌层浸润，除1例猝死外，1例Ki-67>80%者3年复发带瘤生存，另1例随访6 a健在。我们认为，深肌层浸润是否为子宫腺肉瘤独立的危险因素还待商榷，深肌层浸润结合Ki-67增殖指数可能对患者预后判断更加准确。

子宫腺肉瘤目前并无统一、规范的治疗方案。杨艳艳等[8]认为子宫腺肉瘤手术范围包括筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，但多数研究[9～11]认为子宫腺肉瘤患者淋巴结的转移率很低，Arend等[6]的分析也显示在262例接受淋巴结切除术治疗的子宫腺肉瘤患者中仅3.1%的患者出现淋巴结转移,Clement等[1]发现存在肉瘤过度生长的腺肉瘤患者中淋巴结转移率较高(3/11)，Carroll等[12]在其研究中发现仅1例伴肉瘤过度生长者出现淋巴结转移，本组11例行淋巴结清扫的患者术后病理检查均未见淋巴结转移。考虑到子宫腺肉瘤患者淋巴结转移率低，淋巴结清扫不仅延长患者术后恢复时间，且增加了术中及术后并发症，我们认为除切除影像学及肉眼可见的明显肿大的淋巴结外，不必常规行淋巴结清扫。

子宫腺肉瘤多发生于40岁以上女性，但仍有10%的患者小于40岁,对于这部分患者保留卵巢甚至生育功能则显得尤为重要。Tanner等[10]发现19例在纪念斯隆-凯特琳癌症中心进行了初步手术的子宫腺肉瘤患者均未出现卵巢转移；刘志强等[11]、梅又文等[13]对年轻的子宫腺肉瘤患者术中予以保留单侧或双侧附件，预后良好；Lee等[14]报道了1例子宫腺肉瘤行病灶局部切除后17个月足月顺利阴道分娩的病例；在本组病例中，1例ⅠB期患者因术前诊断为子宫黏膜下肌瘤而仅行全子宫切除+右侧输卵管切除，保留双侧卵巢，随访8 a患者健在，其余15例行双附件切除的患者术后病理检查均未见卵巢病灶。考虑到子宫腺肉瘤的卵巢癌转移率较低，在没有不良预后因素的情况下，对于有强烈生育要求的年轻患者保留卵巢是可以考虑的，但要对复发风险进行详细解释并对患者进行定期随访，一旦完成生育建议行全子宫切除，因为有报道[15]显示复发子宫腺肉瘤出现肉瘤过度生长的情况。

子宫腺肉瘤的辅助放疗目前仍有争议：Clement等[1]的大宗病例分析提示放疗不能延长子宫腺肉瘤患者的生存期；Baker等[16]认为腔内放疗或体外照射均不能预防子宫腺肉瘤复发；Arend等[6]则认为放疗能够改善对盆腔肿瘤的控制率，但不能改善患者生存率；Carroll等[12]认为对于存在肉瘤过度生长的子宫腺肉瘤患者接受辅助放化疗可延长患者的无瘤生存期、总生存期、无进展生存期。Tanner等[10]认为肉瘤化疗方案对伴或不伴肉瘤过度生长的子宫腺肉瘤均有一定效果。本组不伴肉瘤过度生长的子宫腺肉瘤患者，未补充放化疗与补充放化疗者预后并无差异。本组2例伴肉瘤过度生长者补充放化疗仍复发死亡。由于缺乏对照，放化疗对肉瘤过度生长的腺肉瘤患者的作用仍不能确定。

综上所述，子宫腺肉瘤临床表现为阴道异常出血，无特异性，子宫分段诊刮结合术中快速病理检查是本病的常规病理检查手段。子宫腺肉瘤是低度恶性肿瘤且大多数患者能在早期诊断，因此预后良好，但存在肉瘤过度生长者复发和病死率则明显升高，Ki-67高表达可能预示较高复发风险。子宫腺肉瘤患者的淋巴结转移率低，术中切除明显肿大的淋巴结，常规淋巴结清扫对改善预后并无意义。不伴肉瘤过度生长的绝经前女性可保留卵巢或仅行病灶切除术，但必须充分与患者沟通其风险，并对患者进行严密随访。不伴肿瘤过度生长的子宫腺肉瘤患者术后不必补充放化疗，伴肉瘤过度生长者是否需要补充放化疗有待进一步研究。