肉芽肿性乳腺炎合并类风湿关节炎1例

陈向红 赖俊辉 黄清春

1广州中医药大学第二临床医学院2015级硕士研究生（广州510405）；2广东省中医院风湿科（广州510006）

患者，女，31岁，因“反复左乳肿痛4个月，关节疼痛2个月”于2017年7月18日入院。

现病史：患者2017年3月发现左乳肿物，范围约5 cm×3 cm，伴疼痛，考虑非哺乳期乳腺炎（NPM），予抗感染、消炎止痛治疗后症状好转。2017年5月患者左乳肿痛再次发作，伴表面破溃流脓，予切开排脓合并抗感染治疗，症状反复，无明显好转。2017年6月，患者开始出现四肢多关节肿痛伴晨僵，累及双手近端指间关节、双腕关节、左肩关节，双膝关节，遂于我院风湿科门诊就诊，查风湿三项：CRP 21.22mg/L，RF247IU/mL，ESR67mm/h，CCP＞200 U/mL，双手正位片：双腕关节、双手近端指间关节滑膜样改变，符合类风湿关节炎，结合症状、检验检查结果，诊断为类风湿关节炎（RA），予免疫抑制、抗炎止痛治疗后关节症状稍好转。后患者因左乳肿痛加重，拟“急性乳腺炎”收入院。入院查体：左乳头稍内陷，左乳外上可及范围约7 cm×4 cm质韧区，色暗红，边界不清，无活动度，上可见2处溃口，分别位于乳晕上方12点、1点位。双侧腋窝淋巴结未扪及肿大；左手第2、3、4、5近端指间关节，右手第3、4近端之间关节，双腕关节、右手肘关节、双膝关节疼痛肿胀，晨僵90 min，心肺腹查体正常，神经系统检查阴性。入院检查：血常规：白细胞计数：7.84×109/L，血小板计数：362 × 109/L，Hb：132 g/L；CRP：18.89 mg/L；RF：305 IU/mL；ESR：83 mm/h；催乳素：206.4 mIU/L；T淋巴细胞亚群+B淋巴细胞+自然杀伤细胞：CD3-CD19+（%）：19.33%，CD3+CD4+/CD3+CD8+：1.33；结核抗体阴性；细菌培养（分泌物）：阴性；双乳彩超：左乳低回声区，考虑乳腺炎并脓肿形成。入院后考虑急性乳腺炎，排除手术禁忌证后行左乳房切开引流术，术后病理提示：乳腺组织呈慢性炎症改变，乳腺间质炎症细胞浸润，导管扩张不明显，导管周围纤维化不明显，可见肉芽肿形成。RA方面，继续予甲氨蝶呤（12.5 mg qw）免疫抑制，塞来昔布（0.2 g qd）抗炎止痛等治疗。患者全身症状好转，出院。出院1个月后电话随访，门诊复查：CRP 10.3 mg/L；RF 218 IU/mL；ESR 31 mm/h；左乳无明显肿痛，无渗血流脓，术口愈合良好；四肢关节疼痛肿胀好转，遗留右手腕关节、左手第2、3近端指间关节疼痛肿胀，晨僵20 min。

讨论 本例患者以反复乳腺炎伴关节疼痛为主要临床表现，临床上诊断为肉芽肿性乳腺炎（GLM）、RA。乳腺炎方面，患者反复左乳肿痛、破溃、流脓，细菌培养阴性，病理提示GLM，结合患者临床表现及病理改变，方可诊断。RA方面，根据患者临床症状及检验检查结果，可诊断为RA。GLM合并RA，且发病时间相近，在临床上较为少见。

目前GLM具体发病机制仍不明确，但是越来越多的研究发现它是一类与自身免疫相关的疾病，与泌乳因素、感染因素、创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等相关；有研究认为肉芽肿病变是因T淋巴细胞和巨噬细胞的激活引起的非特异性炎症反应引起的。RA是一种以全身多关节滑膜炎为主要表现的慢性、炎症性、自身免疫性疾病。目前RA的确切病因不明确，主要病理环节包括免疫功能失常，关节滑膜细胞聚集，关节软骨和骨破坏；即使RA的病因和发病机制仍然是一个复杂的问题，但是目前普遍认为T细胞依赖性过程和非T细胞依赖性过程都在疾病的发生和发展中起重要作用。

由此看来，GLM与RA的发病机制似乎有着共同的地方，二者的病理机制中都提到了T淋巴细胞、巨噬细胞的激活引起的炎症性反应，且二者的疾病发生发展过程中，有着相同的细胞因子参与，如肿瘤坏死因子-α等。由此推测，RA与GLM在疾病活动期有相互影响的关系。治疗上，局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈，而在急性期应使用抗生素治疗。对于GLM的治疗推荐先用激素缩小病灶，然后再手术治疗。但对病理学类型诊断明确的难治性GLM患者，可使用免疫抑制剂，推荐使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。巧合的是，MTX是用于治疗RA的首选，更称为治疗RA的锚定药物（anchor drug）。可见，难治性GLM与RA都推荐使用MTX。以上，从GLM、RA的发病机制、治疗两个方面证明二者息息相关。

本例患者以反复乳房肿痛为首发症状，后出现四肢关节肿痛，结合临床症状、检验检查结果，诊断为GLM、RA，经手术治疗乳腺炎后，在治疗RA药物无改变情况下，关节肿痛情况亦较前明显好转。GLM合并RA在临床上较为少见，二者看似无联系，其实又相互影响，本例患者亦如此，在乳腺炎得到控制后，关节肿痛明显好转。本例患者以乳腺炎症为首发表现，反复发作，后伴有关节疼痛，容易被误认为乳腺炎引起的关节痛，于海静等人曾报道，2例GLM患者经抗生素治疗期间出现四肢关节红、肿、疼痛表现，但本患者查RA相关指标均见异常，后诊断为RA。若诊断过程中因缺少经验,难以鉴别乳腺炎引起的关节痛与乳腺炎合并免疫性疾病引起的关节痛，致使长时间不明确诊断,不能给予规范化的治疗,则会耽误治疗时机。因此，对于乳腺炎合并关节痛患者，应当完善免疫学相关检查，早期诊断、早日治疗原发病，改善患者生存质量。