超声内镜在消化系统疾病介入诊断和治疗中出现的并发症

王晓松 陈双 郑世勤 缪林 张秀华

南京医科大学第二临床医学院，南京医科大学第二附属医院（南京 210011）

近年来，随着超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）仪器设备及操作技术的飞速发展，EUS介入诊断和治疗已在临床广泛应用。虽然EUS在操作过程中具有安全、微创、有效等优点，但在临床工作中不可避免会出现相关并发症。本文重点阐述近年来EUS在消化系统疾病应用中出现的并发症，并总结预防和管理这些不良事件的经验，希望帮助内镜操作者减少或避免相关并发症。

1 EUS-FNA的并发症

在EUS引导下细针穿刺术（EUS-fine needle aspiration，EUS-FNA）是通过超声图像实时检测穿刺针的准确位置，并可抽吸组织明确诊断，是目前对消化道肿瘤、胆胰囊性病变、腹腔淋巴结或肿块等常见的诊断方法之一。研究显示［1］，EUS-FNA相关并发症发生率较低（0.29%～2.54%），可一旦发生，非常严重，故临床医生应高度重视，密切观察患者术后病情。EUS-FNA常见的并发症包括感染、穿孔、出血及急性胰腺炎等。

1.1 感染 有研究报道［2］，EUS-FNA术后感染的概率很低（0.4%～2.0%），与常规内镜检查相似，故提出不推荐对实性占位性病变或淋巴结穿刺行抗生素预防感染。然而有报道［3-4］在胰腺囊性病变及纵隔囊肿行EUS-FNA后出现发热及败血症并发症，故建议在手术前后短期应用预防性抗生素。亦有研究发现［3］，在行直肠EUS-FNA后患者出现发热，血培养提示大肠埃希菌，考虑穿刺过程中引起感染。故有专家提出在直肠行EUS-FNA前肠道准备充分，并建议预防性使用抗生素预防感染。

1.2 穿孔 EUS是在内镜头端安置微型高频探头，而使末端4～5 cm长度的镜身僵硬且不可弯曲，故会增加穿孔可能性，多发生在食管，而肠道并发穿孔较少，其总发生率尚不清楚。美国消化内镜学会亦提出，EUS穿孔率约为0.03%～0.07%，穿孔发生与内镜操作者的经验、患者年龄及食管狭窄程度有密切关系。已有研究报道［5］，美国86位医生对43 852例患者行超声内镜检查，结果有15例患者出现穿孔，其中有12个穿孔是由EUS经验不足（少于1年经验）医师操作的。食管癌引起食管狭窄，导致超声内镜不能通过狭窄部位，从而影响对肿瘤T和N的分期评估，若对食管癌狭窄部位盲目扩张，会出现食管穿孔。

故在临床行EUS-FNA操作前，完善术前评估，在经验丰富的医师指导下，面对生理性或病理性狭窄部位，操作轻柔，进镜谨慎，可一定程度上减少穿孔等并发症的发生。

1.3 出血 EUS-FNA术后出血通常是少量且能自行停止，故多无临床症状。有报道［6］在1 034例行胰腺EUSFNA检查的患者中有10例出现术后腔内出血，其出血率为0.96%，并出血自行停止。在临床上很少发生大量出血，但当损伤大血管或患者有凝血障碍，患者出血量较大，甚至危及生命。MORTENSEN等［7］亦报道在研究中有1例患者在行EUS-FNA后因大量出血而导致患者死亡。美国内镜学会最近提出，EUS-FNA可以在服用阿司匹林等非甾体类抗炎药患者的异物肿块进行活检，而不可在服用抗血小板聚集物如氯吡格雷的患者身上活检或手术；而囊性变患者在服用抗凝药物阶段不可行EUS-FNA检查。EUSFNA操作并非无菌操作，在出血过程中会增加感染的可能性。故在操作过程中，尤其是囊性病变的患者，在超声引导下，尽量避开血管，并减少进针次数，一旦发现有出血，立即停止进针，超声仔细探查出血情况，并予以抗生素预防感染。术后密切观察患者病情，警惕囊内出血、感染及急性胰腺炎等并发症的发生。

1.4 急性胰腺炎 对胰腺肿块或囊肿行EUS-FNA过程中可能会直接损伤胰腺或胰管导致胰腺急性炎症，其发生率约0%～2%。KATANUMA等［8］回顾性分析胰腺实性占位行EUS-FNA后出现并发症中发现，在316例患者有3.4%出现轻中度胰腺炎、腹痛等并发症，并当肿块的直径≤20 mm及肿块为胰腺内分泌肿瘤时，其术后并发症发生率明显增加。故在临床操作中，尽量使用最短距离到达胰腺病变，且避免损伤主或副胰管分支，术后观察患者病情变化，动态复查淀粉酶，谨防发生FNA后胰腺炎。

1.5 其他 EUS-FNA会引起肿瘤的种植性转移，有研究表明［9］，与经皮胰腺癌穿刺相比，EUS-FNA会增加胰腺癌腹膜种植转移的可能性。胆汁性腹膜炎是EUS-FNA罕见的并发症，它可发生于胆囊或胆管穿刺过程中，也可在术后胆汁外漏引起腹膜炎。且有研究报道［10］在EUS引导下抽吸胆汁，结果3例患者中出现2例胆汁性腹膜炎，导致研究终止。

2 胰腺囊肿引流的并发症

胰腺囊肿分为假性囊肿和真性囊肿。其中假性囊肿多见，主要继发于外伤或胰腺炎，由于囊壁内层无上皮细胞被覆，故称为假性囊肿。近年来，由于超声内镜技术逐渐成熟，超声内镜引导下胰腺囊肿引流已取代传统治疗，成为首选治疗方法。超声内镜引导下引流方法有多腔引流技术、鼻囊导管技术和全覆膜型自动扩张金属支架的应用，引流方法主要取决于囊液性质。由于EUS有识别血管和避开血管能力、评估囊壁的成熟度以及厚度、判断囊肿内是否有坏死组织等优势，故其治疗成功率在70%～90%［11］。但在临床操作过程中，尤其是经验缺乏的医师，会出现穿孔、支架移位、感染和出血等并发症。

2.1 穿孔 已有报道在EUS引导下胰液引流出现穿孔并发症。VARADARAJULU等［12］在148例胰腺囊肿患者行EUS引导下引流出现2例穿孔，急诊手术发现经胃置入双猪尾透壁支架游离端位于后腹膜，考虑支架置入后，囊内液体快速流出，囊肿体积骤然缩小远离胃壁，从而引起穿孔；还有报道［13］在透壁穿刺过程中使用电灼刀或非同轴针刀、较大球囊扩张窗口引起穿孔。故很多学者建议在临床操作中运用分级膨胀技术而避免使用电灼术、亦可用导丝下同轴囊肿切开刀造瘘引流，从而减少穿孔并发症的发生。但当穿孔发生时，可通过鼻胃管引流和抗生素抗感染等保守治疗。亚太共识［15］亦提出，当胰腺囊肿引流引起的穿孔出现明显症状时需急诊手术，否则可通过保守治疗。

2.2 支架移位 当胰腺囊肿内容物快速引流后，可能会出现支架内移位，从而导致引流不畅，甚至出现穿孔。若导丝在位，可在EUS引导下通过导丝纠正支架位置；若导丝已撤出，则需要球囊重新扩张恢复支架的位置［16］。故为防止支架移位和及时纠正位置，在操作过程中待液体流速平缓后，EUS检测支架，确定无移位后撤出导丝，退出内镜。

2.3 出血 EUS引导下针刀穿刺胰腺囊肿会出现出血，尤其是在波动性高血压或者凝血异常的患者出血可能性更大。囊壁或囊内的微小血管在囊内容物快速流出后，由于负压会引起血管快速充血，从而也会导致血管破裂出血。故在术前完善检查，尽量避免出血高危因素；在穿刺后，用分级机械扩张代替针刀造瘘，可减少出血的可能性。引流后出现出血，可通过注射肾上腺素、喷洒止血粉、球囊压迫或者电灼烧等途径止血。由于全覆膜自扩金属支架可以自动膨胀，故其可在引流过程中进行压迫止血［17］。若出现持续出血，考虑血管栓塞或手术探查。

2.4 其他 囊肿内坏死组织阻塞支架导致引流不充分或反复内镜操作是胰腺囊肿引流感染的常见原因；有研究报道［18-19］，全覆膜自扩金属支架可充分扩张瘘口，减少内镜操作次数，从而降低感染概率。在内镜清除坏死组织操作过程中充气是引起空气栓塞常见的原因，其病情发展迅速，甚至危及生命［20］；故在内镜操作中出现胸痛、呼吸困难等情况时，应予以足够重视。

3 胆汁引流的并发症

超声内镜引导下胆道引流（endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage，EUS-BD）技术主要包括胆总管十二指肠吻合术及肝管胃吻合术，常用于ERCP失败的胆道梗阻患者。胆道引流方案的选择依赖于病变胆道与胃十二指肠的解剖位置。若两种引流方法都适用，那么选择胆总管十二指肠吻合术，因有研究指出［21］肝管胃吻合术的支架出现障碍率更高，通畅时间更短。EUS-BD在临床操作中成功率超过90%，而其并发症亦高达10%～30%。并发症的发生与患者的病程、引流途径、所用的设备以及操作者的经验有关［22］。

3.1 胆漏 当胆道梗阻使胆道内压力过大时，胆汁就会从胃肠与胆管的支架间隙渗漏出去，表现为胆汁性腹膜炎症状。胆漏与支架类型有密切关系，有研究报道［23］置入塑料支架发生胆漏的风险是全覆膜金属支架的2.75倍。因此，建议在临床操作中使用全覆膜金属支架。最近亦有研究［24］发现使用新设计的双腔管金属支架可减少胆漏，但在临床上运用较少，有待进一步论证。

3.2 穿孔 穿孔的发生与胃肠壁造口大小有密切相关。在操作中使用非同轴针刀或大口径球囊扩张窗口，会增加穿孔发生的风险。PRACHAYAKUL等［24］提出在EUS-BD扩张瘘口中尽量避免使用针刀；同轴电外科设备、圆锥胆道扩张器或4～6 mm小口径球囊亦可降低穿孔的风险。一旦出现穿孔，可在内镜下放置钛夹关闭缺损。

3.3 支架移位 支架内移位是EUS-BD技术中肝管胃吻合术的常见并发症。由于肝管和胃之间有一定距离，故在肝管胃吻合术后，置入的支架会移位到肝脏或者腹腔，从而引起相关症状，甚至导致死亡［25］。故在临床操作中可使用非覆膜覆盖的金属支架（可锚定在肝管，并避免胆管分支堵塞）、在胃腔留置尽量长的支架（最好＞5 cm），并在支架末端固定在胃壁，可减少支架移位的风险。

胆道引流亦有肝脓肿、胆管炎、假性动脉瘤等并发症，而这些并发症的发生与操作医师的经验有关，有专家建议在经验丰富的医师指导下至少完成20例手术方可独立完成操作［22］。

4 EUS-CPN并发症

EUS下腹腔神经丛阻滞术（EUS guided celiac plexus neurolysis，EUS-CPN）是在超声引导下，细针通过食管胃连接处后壁，近距离穿刺至腹腔神经丛或腹腔干注射无水酒精、布比卡因等溶解或破坏神经节达到止痛的目的，因其可有效缓解各类顽固性腹痛，临床上常用于慢性胰腺炎及胰腺癌疼痛明显患者。然而有研究报道［26］在EUS-CPN过程中可能出现体位性低血压、突然疼痛加重、腹泻和腹膜后脓肿等并发症；最近MINAGA等［27］发现在EUS-CPN后出现一例脊髓梗塞并发症。

故在临床工作中，可通过静脉补充适量液体，增加血容量，减少体位性低血压出现的可能性；在EUS引导下尽量以腹腔神经节的正前方穿刺给药，而避免从侧面甚至从后面经皮穿刺，防止损伤脊髓，而出现感觉运动异常，甚至截瘫；由于超声可辨别血管，故亦可避免穿刺针损伤血管而引起相关并发症。

5 其他

EUS引导下肿瘤种植放射性粒子、射频消融、食管胃底静脉曲张治疗等在临床工作中病例相对较少，在今后的工作中，继续总结经验，为EUS在消化系统疾病的诊疗中提供了更多规避并发症的方法，使其在临床上得到越来越广泛的应用。

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