某军队医院合理用药“驾照式”管理经验探讨

霍 焜，薛 源，舒 鹤，陈春明

合理用药的概念最早是由WHO提出，指“要求患者接受的药物适合其临床需要、药物的剂量符合其个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉”［1］。具体来讲是根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。用药要遵循“能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。“驾照式”管药很好地将合理用药的错误分类分级、量化记分，实现了合理用药的精准化管理。

1 坚持科学管理，深入推进医院合理用药“驾照式”管理模式

1.1 成立领导小组，完善“驾照式”管药的组织机构医院2016年3月正式引进重庆西南医院 “驾照式”管药理念以来，不断完善规章制度，强化组织领导，并成立了医院合理用药领导小组，负责“驾照式”管药领导工作。并设立合理用药监控办公室，负责不合理用药情况公示、申诉复议，并落实个人记分卡扣分、科室质控分扣除等工作，同时组织人员积极参加全军合理用药现场会、学习交流合理用药“驾照式”管理经验做法，并邀请专家学者来院授课，开展合理用药专题培训班，纠正医务人员不合理用药做法、规范用药习惯，逐步探索形成了一套科学高效、规范合理的“驾照式”管药模式。

1.2 规范流程标准，增强“驾照式”管药的实践性为进一步落实“驾照式”管药的可操作性，笔者所在医院制定下发了 《“驾照式”合理用药记分管理规定》，进一步细化规范了流程标准和扣分办法，并突出以下三个方面功能：一是实现科级和个人的双重考核。为全院医师建立合理用药记分卡，初始分和满分均为12分，设置不合理用药标准及扣分规则，每发生一次不合理情况，按标准计扣分值，并扣除科室相应质控分。除处罚医师本人外，带组医师需对其组内所有医师不合理用药情况负责，扣分为组员减半，且科室不合理用药情况与科室主任任期考评、年终评功评奖挂钩。二是形成行政监管与量化记分的组合拳。合理用药记分卡处罚分为三级，扣分6分以下者，反馈科室及个人，警示处理；扣分满6分者，暂停工作站一周，并到临床药师组参加学习培训，考试合格后方可恢复工作站权限；扣分满12分者，暂停岗位。三是建立科学合理的点评反馈申述系统。临床药师每月对用药不合理情况（包括用法、用量、疗程不当、不合理联合用药、无适应证等各类超常用药）进行点评后，医疗科将不合理用药详细情况反馈科室及个人，根据科室申请，组织申述答辩后执行“驾照式”扣分，通过科学的点评反馈机制，真正实现了药师与医师的互学互助，帮助临床医师更好地规范用药，形成了机关行政管理和药师业务指导双管齐下的管理模式。

1.3 转变用药观念，扎实构建合理用药长效管控基础 当前药事管理重点聚焦患者安全、有效、经济的合理用药理念，然而临床科室在追求快速发展的同时，医院的药事管理因为专业性和药师力量的相对不足，造成了医院管理上的被动，以致出现重事后惩罚，轻事前防范的情况。临床医师经验用药、过度用药等不合理用药情况未能发生根本转变，为此医院着力在转变用药观念上下功夫，以严教促自觉，以严训强技术，以严评转观念。截至2017年上半年，累计受到“驾照式”管药点评及处罚200余人次，通过培训考核、模拟测试、预警监测、实时管控等手段，将医师、药师、管理者扭到一起，将合理用药、医疗质量、医德医风、内涵发展融合到一起，逐步构建合理用药长效管控、常态跟进的管理平台。

2 坚持常态化管控，“驾照式”管药模式初见成效

2.1 医务人员合理用药意识明显增强 医院重点针对“无指征、长疗程、金额高、档次高、乱联用”五种问题进行“驾照式”管药点评，截至2017年上半年合计点评病历6000余份，每月不合理用药病例数从最初的100余份下降到10余份，药占比由2015年的38%左右下降至30%左右，医务人员的合理用药意识明显增强，医院医德医风建设得到进一步促进和提高。

2.2 辅助用药滥用情况显著改善 2015年国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》指出，建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品［2］。之后云南省、安徽省、四川省、苏州市等省市相继出台辅助用药重点监控目录及管理办法［3］，探索符合中国国情的合理监控辅助用药的措施和技术规范已经成为行政管理部门和药师的重要职责之一［4］，通过驾照式管药的实施，并结合医院下发的《辅助用药暂行管理办法》，医院的辅助用药滥用情况得到明显纠正，2015年该单位辅助用药进入全院药品销售金额排名前10位的品种数多达6种，2016年总金额排名前10位的辅助用药下降到2种，截止到2017上半年，无一种辅助用药进入全院药品销售金额排名前10位，且前20位药品中辅助用药金额占比由2015年65.68%下降到目前的11.83%。

2.3 抗菌药物管理日趋规范 通过对抗菌药物合理应用的持续深入点评，医院的围手术期预防用药、无指征联合用药、药物选用不合理、使用时程过长等问题得到明显改善，其中住院患者抗菌药物使用强度由2015年的47DDDs下降到2017年上半年的35.77DDDs，门诊患者抗菌药物使用率由2015年的16.8%下降到2017年上半年的10.2%，住院患者抗菌药物使用率由51.59%降至45.58%；急诊患者抗菌药物使用率由40.91%降至30.21%，上述各项指标均达到国家要求。Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率由53.06%降至32.39%。

2.4 医师与药师的合作关系日渐强化 通过“驾照式”管药的运行实施，大部分临床医师从以前的被动缺陷管理变为主动的自律管理，从以前的忽视药师到主动邀请临床药师参与会诊，主动与药师进行电话咨询，积极接受合理的指导意见，实现了临床诊疗工作中医师与药师用药水平的双提高，进一步促进了医院内涵质量建设的发展。临床药师受邀参与临床会诊的频度越高，反映出医师请求临床药学协助的需求增大，也反映出医师更加注重合理用药，是医师合理用药意识强化的表现［5］。

3 讨论

下一步医院要重点抓好三个方面工作：一是加强信息化管理。在合理用药“驾照式”管理平台下，信息化立体管控系统的实施更能体现临床药师在合理用药审核中新技术的支撑职能［6，7］。目前医院合理用药监管和病历点评工作，还停留在抽查阶段，科室及个人对本部门或个人合理用药工作的查询、反馈及申诉等诉求还不能实现信息化管理，为将散在于医疗科、临床药师、医保办、质量管理科等离散信息整合成一个集成平台，通过信息化提升合理用药管理信息的可及性，医院对“驾照式”合理用药管理平台软件系统进行了定向开发，届时可实现网上在线查询、在线申诉、在线培训、在线考核，逐步提高合理用药监管的信息效能，尽早完成对全院合理用药的全域化实时化监控。二是加强临床药师队伍建设。临床药师队伍建设是医院合理用药水平高低的关键环节，目前医院仅有6名专职临床药师，尚不能满足实际工作的需求。要在加强现有临床药师培训能力的基础上，每年引进并培训1～2名临床药师，不断提高药师队伍用药监控、参与临床用药方案制定及解决实际问题的能力。三是加强临床医师培训。加强临床医师培训，提高合理用药的依从性，结合“驾照式”合理用药管理的培训学习，可强化医师的用药谨慎性、敏感性和安全性，学习强化比单一惩罚更加有效［5］。尽管当前“驾照式”管药理念已深入人心，但是临床合理用药方面存在的问题是一个长期积累的顽症，不可能一蹴而就，要紧紧抓住临床医师这个用药关键环节，以集中授课和分专业进行相结合的形式，加强临床医师遵章守规意识、提高合理用药水平能力，不断提高其合理用药的自觉性和依从性。

［1］ LAING RO.Rationaldrug use：an unsolved problem［J］.Tropical Doctor，1990，20（3）：101-103.

［2］国务院办公厅．国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见［Z］.2015-2-28．

［3］闫峻峰，刘翌．四川省医疗机构辅助用药的药事管理实践［J］．中国药房，2017，28（4）：450-454．

［4］韩爽，钟敏涛，李锦，等．我国辅助用药应用现状及管理对策初探［J］．中国药学杂志，2016，51（8）：678-682．

［5］卢长伟，吴昊，李景波，等．我院实施＂驾照式”合理用药记分卡管理的实践与成效［J］．中国药房，2015，26（10）：1315-1318．

［6］郭志华，周进平．加强军队合理用药管理的实践与体会［J］．东南国防医药，2015，17（5）：550-552．

［7］杨雅，唐敏，何菊英．合理用药驾照式管理赋予临床药师的新职能［J］. 中国医疗管理科学，2014，4（4）：39-43．

［2017－12－14 收稿，2018－01－11 修回］