自膨式金属支架在梗阻性结肠癌切除术中的应用效果观察

孙胜波，战志勇，宫庆

(威海市立医院，山东威海264200)

结肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类的健康，临床表现多以排便习惯和大便性状改变为主，同时可出现腹痛、腹胀、乏力、贫血等症状，其中8%～29%的患者以肠梗阻症状就诊[1]。梗阻性结肠癌因肠梗阻的存在，通常情况下是具有急症手术指征的，为了尽快解除梗阻，降低吻合口瘘发生风险，外科医师通常会在患者腹壁上行临时或永久性结肠造口进行肠外造瘘，但这增加了发生并发症和死亡的风险，降低了患者生存质量，对其造成巨大的生理及心理创伤。目前，自膨式金属支架(SEMS)在肠梗阻的治疗中已有较多应用，SEMS如可作为梗阻性结肠癌的过渡性治疗，将可明显缓解梗阻症状，具有创伤小、可操作性强、降低造瘘风险等优势，并降低急症手术带来的巨大的手术创伤及风险。2014年8月～2017年8月，我们对梗阻性结肠癌患者行结肠癌切除术前应用SEMS改善肠梗阻，观察对结肠癌切除术的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院胃肠外科收治的梗阻性结肠癌患者46例，其中男25例、女21例，平均年龄(54.7±6.9)岁。纳入标准：有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止或减少排气排便症状一种或一种以上；术前腹部X线片、CT等检查证实为结肠占位(包括升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠)伴有近端肠管扩张表现；术前肠镜病理、术中快速病理或术后病理证实结肠腺癌诊断；无远处转移；无肿瘤性消化道穿孔、活动性出血。排除标准：术前诊断为肠穿孔、腹腔脓肿、广泛腹腔粘连；炎性、粪性或外压性梗阻等非肿瘤性梗阻；合并严重基础疾病；预后营养指数(PNI)≥50%；无法耐受手术；SEMS无法置入、置入后再次梗阻或出现消化道穿孔需急症手术；术后1个月内因各种原因死亡。根据术前是否采用SEMS，分为A组22例、B组24例。两组性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究均获得患者知情同意，并通过医院伦理委员会审核同意。

1.2 手术治疗方法 所有患者入院后予以禁饮食、胃肠减压、抗炎、改善贫血、营养支持、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡等治疗。A组在术前先经纤维肠镜在肿瘤梗阻部位置入SEMS，待肠梗阻缓解后限期行手术治疗。常规纤维肠镜检查，镜身通过肿瘤狭窄段后，在X线透视辅助下，经内镜钳道将导丝插入狭窄远端，沿导丝插入造影管并注入泛影葡胺造影，观察狭窄部位的形态及长度；根据狭窄情况选择合适直径的金属支架，通过导丝将支架推进系统插入狭窄部，支架前端需超过梗阻近端2 cm以上，将支架中部放置狭窄处，在内镜直视和X线透视下释放支架，使支架自行膨胀。术后观察排气排便，予以抗感染、胃肠减压、肠外营养、维持水电解质平衡等治疗。待消化道梗阻解除，电解质紊乱、酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等不利因素改善，经充分肠道准备后行限期手术治疗，手术方式为开腹或腹腔镜下结肠癌切除术(包括姑息性或根治性右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除以及联合脏器切除)。B组经积极术前准备后，直接行开腹或腹腔镜下结肠癌切除术(包括姑息性或根治性右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除以及联合脏器切除)。

1.3 术中情况观察 记录手术时间、术中出血量。计算术中微创手术率、一期吻合率、根治性手术率，其中手术微创率指腹腔镜下完成手术者占该组全部患者的比例；一期吻合率指一次性手术完成肿瘤切除及消化道吻合重建者占该组全部患者的比例；根治性手术率指完成根治性切除者占该组全部患者的比例。

1.4 术后情况观察 记录术后首次排气排便时间、腹腔引流天数。评价术后2周内并发症发生情况，包括腹腔及消化道出血、切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、肺部感染。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 A组患者均成功置入SEMS，其中1例出现支架移位，但未再次出现梗阻。A组、B组手术时间分别为(118.5±27.5)、(148.6±38.9)min，术中出血量分别为(207.9±88.1)、(293.2±95.3)mL，A组手术时间、术中出血量均低于B组(P均<0.05)。A组微创手术率、一期吻合率、根治性手术率分别为90.9%(20/22)、81.8%(18/22)、95.5%(20/22)，B组分别为33.3%(8/24)、66.7%(16/24)、29.2%(7/24)，A组微创手术率、一期吻合率均高于B组(P均<0.05)，两组根治性手术率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组术后情况比较 A组、B组术后首次排气排便时间分别为(3.37±1.25)、(4.38±1.82)d，腹腔引流时间分别为(5.83±2.17)、(8.11±2.36)d，A组术后首次排气排便时间、腹腔引流时间均短于B组(P均<0.05)。A组术后消化道出血1例、切口感染1例、吻合口瘘0例、肠梗阻3例、肺部感染0例，B组分别为2、3、2、2、1例，A组术后并发症发生率低于B组(P均<0.05)。

3 讨论

大肠癌发病率居所有癌症的第3位，病死率居第4位[2]。大肠癌的症状多样，其中肠梗阻为较为严重的临床表现，70%发生于左半结肠。当梗阻发生后，肠腔内气体、液体及部分固体内容物可导致肠管扩张。不同于小肠梗阻，大肠的顺应性较差，加之回盲瓣的“抗反流”作用，结肠癌合并梗阻特别是高位梗阻容易形成闭袢效应，肠腔内压力急剧增高，导致肠壁静脉回流障碍，肠壁充血水肿进而导致动脉血运受阻，血栓形成，肠壁变薄，屏障功能受损，通透性增加，肠腔内细菌移位引起腹腔感染，肠壁溃疡、穿孔，导致血容量下降、水电解质紊乱、酸碱失衡等全身改变。因此在对结肠癌并梗阻治疗中解除梗阻为首要任务。在内镜支架术开展前，大肠癌性梗阻多采用肠造瘘方案，其中Hartmann术是最常用的术式，但造瘘口会造成46%的患者焦虑，行动不便，甚至影响性生活[3]，对这部分患者生理和心理造成巨大压力。而且恶性梗阻患者行急症手术的术后并发症发生率达10%～36%，而病死率为10%～30%，5年生存率较择期手术患者明显下降[4]。因此使用非手术方法缓解肠梗阻，加强围手术期准备后择期行肿瘤切除、吻合，可以更大限度地降低手术风险。近年来，随着医疗技术的进步和医疗手段的多样化，结肠SEMS在肠梗阻治疗中的应用取得了良好的效果。

SEMS作为内镜技术的延伸治疗，作为择期手术治疗的过渡性治疗或无法手术的姑息性治疗，以解除梗阻、缓解病情为主要治疗目的。1991年Dohmoto等[5]首次报道了金属支架在梗阻性肠癌中的姑息性治疗价值，此后越来越多的相关研究及报道发表[6～8]。SEMS可将急症手术转化为限期手术，进而降低手术风险。Khot等[9]对598例左半结肠癌性梗阻患者进行回顾性分析后发现，SEMS置入技术成功(指支架放置、调整到位)率达92%，临床成功(指技术成功标准后96 h内，不依赖内镜或外科手段，肠梗阻缓解)率88%，而限期手术中95%完成一期吻合。本研究发现，A组手术时间、术中出血量均低于B组，提示梗阻解除及一般状态的改善对于缩短手术时间，减少术中出血量有积极的意义；A组微创手术率、一期吻合率均高于B组，提示置入SEMS后限期手术可降低降低手术难度，提高一期吻合的安全性；而A组术后首次排气排便时间、腹腔引流时间均短于B组，提示A组的肠道功能恢复较B组更快，且因手术创伤减小、营养状况改善等因素，A组术后的腹腔引流量较B组明显减少，拔除腹腔引流管的时间也较B组缩短。本研究发现，A组术后并发症发生率低于B组，考虑经过SMES置入并进行状态调整后限期手术的A组患者，其一般状态、手术难度、手术时间等均较B组改善，从而使其术后并发症发生率下降。

但SEMS技术本身可带来相关风险。Sebastian等[10]曾回顾性分析54项研究中的1 198例大肠癌恶性梗阻患者应用SEMS的并发症，主要包括穿孔、支架移位、再梗阻和支架相关死亡。随着技术的革新，支架已由最初的塑料支架发展为SEMS，这种支架具有良好的生物组织相容性和解剖顺应性，具有耐腐蚀、无毒性、回缩率低等特点。SEMS目前主要分为裸支架和覆膜支架两种，覆膜支架有隔绝肿瘤组织，降低支架导致肿瘤细胞腔内脱落的概率，但其移位率却高于裸支架，而且再梗阻的发生率也偏高。Park等[11]报道覆膜支架移位率达到21.1%，而裸支架移位率只有1.8%，但裸支架组因为肿瘤浸润导致的并发症发生率较覆膜支架组更高。在本研究中均采用覆膜支架且均成功置入，术中证实出现1例支架移位，但考虑经过支架膨胀支撑作用及药物导泻治疗肿瘤狭窄段肠腔可通过部分稀便，因此未影响手术计划。

2014年欧洲消化内镜学会针对SEMS技术应用指南中指出，SEMS仅建议作为有症状的左半结肠癌性梗阻患者外科择期手术的过渡性治疗方法，不推荐为标准治疗方法[12]。但有相当数量的可查阅国内外文献表明，SEMS对于左半结肠以外的癌性梗阻患者亦取得良好的治疗效果[7,10,11]。Saida等[13]报道84例大肠癌梗阻患者，其中40例采取急症手术并一期肠吻合，44例放置过渡性支架后手术，前者切口感染率和吻合口瘘的发生率均要高于后者。本研究中也包括右半结肠、横结肠、乙状结肠等非左半结肠病例，均达到预期的治疗效果，这表明SEMS可取得明确的短期获益。

综上所述，梗阻性结肠癌切除术前应用SEMS解除肠梗阻后，可提高微创手术率、一期吻合率，降低术后并发症，值得临床推广。