腹腔镜肾移植术1例报告

韩修武，赵永伟，张小东，朱绪辉，李彦生，张鹏，李涛，陈元浩，李高，善辉

(1首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020；2清华大学临床医学院；3泰安市中心医院)

近年来，以腹腔镜应用为标志的微创技术使泌尿外科的手术方式发生了革命性的变化。微创技术也促进了肾移植手术方式的变革。自世界第一例肾移植临床探索[1]和第一例成功的临床肾移植术[2]以来，国内外肾移植手术的主流术式一直是用开放的手术方法将肾静脉端侧吻合于髂外静脉，肾动脉端侧吻合于髂外动脉或端端吻合于髂内动脉，将输尿管植于膀胱。直到2010年，随着腹腔镜微创技术的不断发展和完善，Rosdes等[3]成功地开展了国际上第一例腹腔镜肾移植术，在腹腔镜下完成了开放手术肾移植术的各个步骤。腹腔镜肾移植术的优点是充分利用了腹腔镜的放大作用及视野清晰、能精细操作的特性，使移植手术切口大小仅6～7 cm，还不到开放手术切口的1/2。但腹腔镜肾移植术技术要求高，学习曲线长。近年国际上应用腹腔镜开展肾移植的临床研究报告越来越多，显示腹腔镜肾移植创伤小、恢复快，能达到与开放手术同样的临床移植效果[4～7]。但目前，我国尚未见开展临床腹腔镜肾移植术的文献资料。我们在前期大量动物实验的基础上，于2017年9月20日成功开展了1例腹腔镜肾移植术，手术效果满意，随访6个月患者恢复良好，移植肾功能佳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 受者女，60岁，因患慢性肾小球肾炎而致尿毒症，行血液透析3年。有高血压史，10年前因车祸行腹部探查术+脾切除术。受者BMI 32 kg/m2，血型A，群体反应性抗体(PRA)阴性，无肾移植手术禁忌证。供者为脑死亡供体，男，39岁，生前体健，无肝炎病史，BMI 28 kg/m2，血型A，供肾为左肾。供体常规病毒学检查阴性，HLA配型方案错配位点3个，淋巴病毒试验2%。供肾热缺血时间3 min。供肾动静脉各1只。手术经医院伦理委员会批准。

1.2 器官冷却设备制备 我们自制了腹腔镜肾移植术中应用的器官冷却设备(在申请临床实用型专利中)。该设备为双层密闭塑料袋状结构，可以包裹供肾，内置1个硅胶管和1个乳胶管以便冷却液体出入，外面再以网袋包裹以限制其过度膨大。肾门处洞开一直径约3 cm的小孔，使肾动、静脉露出以便吻合。术中用0～4 ℃冰盐水形成循环流动，达到恒定可靠的冷却效果，维持肾体表温度0～4 ℃。见彩插Ⅱ图1。

1.3 手术方法 术前准备、术中用药、麻醉方法均同开放肾移植术。术中患者仰卧垫臀，取原剖腹探查术伤口瘢痕的一部分(约7 cm)再切开，经腹腔外入路。4个Trocar置放位置见彩插Ⅱ图2。在伤口的上端置1个13 mm Trocar，以便血管阻断钳及操作器械出入；伤口的下端置1个10 mm Trocar置放镜体，另2个5 mm Trocar分别植于伤口的下端外侧约5 cm及麦氏点附近以便操作器械出入。经切口手助将腹膜外腔建成，将血管游离充分后，将肾脏连带冷却设备一并置入右髂窝腹膜外腔。使肾的血管接近髂血管处，然后暂时封闭切口，将两个冷却设备的胶管从密闭的伤口引出，以便术中循环灌注冷水保持冷却。气腹压力维持在12 mmHg。用2.8 mm的分离钳，剪刀，针持器(杭州康基医疗器械有限公司生产)、5-0 prolene线，分别将肾静脉与髂外静脉端侧吻合，肾动脉与髂外动脉端侧吻合。术中我们应用“寂静的持针器技术”(即使用持针器时不扣持针器扣齿，以避免扣合及松开扣齿的动作产生晃动损伤血管)[8,9]进行血管吻合。因供肾血管条件较好，肾静脉和肾动脉均以外翻形式完成吻合。术中注水检查无吻合口渗漏。开放血运后检查肾色泽鲜红，搏动良好，见彩插Ⅱ图3～5。遂松开伤口缝线，打开伤口剪开冷却袋，并将其完整取出。开放手术将输尿管与膀胱以黏膜-黏膜吻合法植入膀胱，输尿管内置双J管一根作支架。然后用4-0可吸收肠线将膀胱浆肌层间断缝合2针，形成隧道包埋吻合口。

2 结果

2.1 手术相关情况 供肾冷缺血时间5 h，手术时间3.5 h。静脉吻合时间约53 min，动脉吻合时间约25 min。术中失血量约100 mL。开放血供后可见移植肾色鲜红，充盈张力佳，肾动脉搏动良好，10 min时可见尿液产生。完成手术时，已产生淡黄色尿液700 mL。

2.2 术后及随访情况 术后第1天，受者尿量13 000 mL，肌酐由术前的300 μmol/L降至90 μmol/L。术后第2天，出现一过性低钠血症，经及时处理后恢复正常。无发热、肾周积液、切口感染等并发症。术后观察14 d出院。术后1个月时复查，移植肾区无压痛，伤口愈合良好，见彩插Ⅱ图6。术后常规应用他克莫司、骁悉及泼尼松三联免疫抑制剂方案，定期随访。术后随访6个月，肌酐稳定于50～100 μmol/L，多次B超检查示移植肾血供丰富，动脉阻力指数0.58～0.67，肾皮、髓质及集合管系统未见异常。

3 讨论

自从1933年开展第一例肾移植的临床实验，1955年成功开展世界第一例肾移植术[1,2]以来，开放手术将肾脏移植于髂窝的肾移植术式作为主流术式一直沿用至今。随着医学科技的进步，近年来国际上一些学者已开展了腹腔镜进行肾移植的探索和研究[3～7]。Rosdes等[3]于2010年成功地开展了临床上第一例腹腔镜肾移植术。随后Modi等[4]报道了4例腹腔镜肾移植术的临床经验；目前腹腔镜肾移植术已在其中心成为肾移植术的常规术式[5]。Modi等[7]开展了经阴道途经置入供肾的腹腔镜肾移植术，避免了腹壁切口。本课题组曾进行了腹腔镜肾移植术的动物实验研究[8,9]，在国际上首次报道了猪原位肾移植术的可行性研究[8]，术中我们应用自制的肾脏冷却装备硅胶管笼(专利号zl2014 2 0820782.9)，进行了8例后腹腔镜下猪肾原位移植动物实验，3例获得能支持生命的移植肾功能；术后第7天，它们的血肌酐分别为163、285、440 μmol/L[9]。本研究在总结前期动物实验成功经验的基础上，进一步完善和改进了冷却设置，均达到了成功完成国内首例腹腔镜肾移植术的重要前提和条件。

传统开放肾移植手术的切口，大部分在15～20 cm[10,11]，除皮肤、皮下组织外，肌肉的切开常也不可避免。这样开放手术肾移植术毕竟会引起术后疼痛重，愈合时间长，容易导致伤口感染、出血等有关并发症。腹腔镜肾移植术只需要5～6 cm让肾脏纳入即可，而且可以不切断肌层，可以选择美容位置。可能需要另外1～2个戳孔放置Trocar，但其创伤与开放手术相比仍是很小的。外科医生完全可充分应用腹腔镜的优势，完成肾移植的血管吻合。腹腔镜下的良好视野、腹腔镜的放大作用以及腹腔镜的可及性具有开放手术无可比拟的优点。应用腹腔镜可以达到无张力下吻合血管，可以做到术中无挤压供肾。本次腹腔镜肾移植术中即仅用患者原剖腹探查手术切口的一部分完成，术后伤口愈合良好。

我们总结的“寂静的持针器”技术和2.8 mm“迷你”腹腔镜器械的应用，有助于完成精细优质的血管吻合[8,9]。与文献报道不同，我们是术者面向受者头侧完成血管吻合的。这样可以使血管吻合口尽量靠上，使移植肾动静脉与髂外动静脉成锐角吻合，有利于移植肾的血液供应。另外我们应用开放手术进行输尿管膀胱吻合。因为用来将肾置入的6～7 cm的小切口已经存在，用此切口完成输尿管膀胱吻合是足够的，且膀胱可以适当牵拉以便吻合。因此我们认为，没有必要必须在腹腔镜下做输尿管膀胱吻合。另一方面，及时终止气腹压可以减轻移植肾的缺血再灌注损伤，减少对移植肾的损害。

腹腔镜肾移植术成功的关键不仅需要良好的腹腔镜下血管吻合技术，还需要腹腔镜肾移植术中供肾的可靠冷却[12,13]。我们前期在动物实验中设计并应用的术中肾脏冷却装备硅胶管笼(专利号zl2014 2 0820782.9)，可在术中维持肾表面温度至(9±3)℃，可明显减轻肾缺血再灌注损伤[8]。本研究中，我们进一步对冷却设备进行了完善和改进，其优点是：①能够获得可靠的冷却效果(可维持肾体表温度0～4 ℃)；②使冷却局限化，以避免大血管、消化道及盆腔脏器过冷而引起不良反应；③其网袋网线可用来钳夹调整肾脏的位置以便血管吻合；④可以保护肾脏不受器械损伤；⑤紧裹供肾，占据空间小；⑥始终保持视野清晰。避免了其他文献报道应用冰泥拱围或冷盐水浇洗供肾来冷却，进而需反复抽吸盐水导致空间塌陷、视野不清等缺点。目前，机器人辅助腹腔镜肾移植术报道越来越多[10,12～14]。本研究中设计的冷却设备应可用于机器人辅助腹腔镜肾移植术。虽然机器人腹腔镜更灵活、方便，血管吻合效果可靠，但成本很高，近年尚难普及。随着3D腹腔镜的应用和发展，即使机器人时代腹腔镜肾移植术针对不同的患者人群，也必将发挥重要作用。

但目前，腹腔镜肾移植术的应用也存在一些争议。一些学者认为，既然手术要切开5～6 cm小口把供肾引入体内，那么再大一点切口即可完成开放肾移植手术，何必再用腹腔镜？一些学者利用小切口肾移植[15]，但小切口有可能要求过度牵拉伤口，会导致切口淤血及损伤；小切口开放手术也使血管吻合不那么容易，还有可能牵拉肾脏，导致肾血管的撕伤。尤其对肥胖的患者，小切口肾移植更是不宜于采用。因此，腹腔镜肾移植的优势应该被充分的认识并加以推广应用。

我们的初步研究显示，腹腔镜肾移植术的临床应用是安全的，能够取得与开放手术一样的肾移植效果，且对机体损伤小，受者术后恢复快、痛苦轻、住院时间短、效价比更高。我们设计的冷却设备是可靠有效、价廉实用的，有助于腹腔镜肾移植术的低温维持系统。