临床应用三焦理论治疗功能性便秘经验总结

王娜 安明伟 江先胜 李炳辉

（1江西中医药大学2016级硕士研究生 南昌 330004；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3江西中医药大学2017级硕士研究生 南昌 330004）

据调查研究显示：功能性便秘的发病率超过27%，且逐年增高[1]。其是指排除因器质性病变引起的排便周期延长或周期不长但大便干结或粪质不硬却排出困难，大便秘结，虽有便意但排便不畅的一种疾病，其多为大肠传导失常所致。也许正因为它的普遍性，大家往往都见多不怪，容易忽略它的存在。长期便秘可严重影响日常生活，甚至危害身心健康。

随着国家对中医的保护及推广，中医治疗越来越受到青睐，中医乃国之精粹，讲究整体观和辨证论治，辨证选方成为治疗该病的主要方向。三焦属中医特有名词，对各脏器的协调功能都不容小觑，全身气机通畅、水液代谢和五脏六腑生理功能的正常与否都与三焦息息相关，身为五脏六腑联系的枢纽，三焦包含了便秘的所有发病部位，究其病因，最后都可追溯到三焦生理功能失调[2]。在谈及三焦时，常与中医特色——卫气营血辨证、八纲辨证、脏腑辨证和六经辨证联系起来，三焦辨证与之关系密切。

1 三焦理论与便秘的关系

《难经·三十一难》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦具有：（1）主持诸气。气机升降出入的通道，可运行于全身，进而输布于五脏六腑，发挥相应的功能[3]。《难经·三十八难》“谓六腑者，三焦为之一，为原气之所使，诸气之道路也。”原气乃生命活动的原动力，机体无时无刻不在进行着气机升降出入的转换，三焦通调全身气机，气在内则达经络脏腑，在外则合成肌肤皮毛，只有机体的升降出入处于相对平衡的状态，才可维持人体的正常生理功能。同理，大便的通畅调和，也有赖于气机运行的通畅[4]。无论是何种原因引起的功能性便秘，最终都将导致气机紊乱，波及肠胃，使大肠传导受阻。（2）运行水液。水液运行的通道，其对水液代谢具有协调作用。《素问》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。若三焦运行水液受阻，则整个机体的水液代谢将受到影响，进而影响大肠的传化糟粕功能。水分吸收是大肠的主要功能之一；研究表明大肠黏膜上皮中有多种水通道的亚型细胞，其与大肠液体的运输有关；水通道在产生便秘中至关重要[5]。

2 从三焦各论论治功能性便秘

上焦是指包括心肺等在内的横膈以上的部位。上焦主宣发和升散，即宣发卫气，将饮食物的精气在体内宣散以营养滋润全身。故“上焦如雾”。中焦是指包括肝胆脾胃等在内的横膈以下肚脐以上的部位，中焦具有将饮食物沤烂腐熟并将水谷精微转输至全身各处的功能，同时也是维持人体生命活动的气血化生之地。故“中焦如沤”。下焦是指包括小肠、大肠、肾、膀胱等脐以下的部位，下焦的功能是将糟粕和尿液排出体外。

2.1 上焦如雾，宜宣 肺位于上焦，为“华盖之脏、水上之源”。肺主气，与大肠相表里，大肠传导通畅有赖于肺的肃降功能，若气不下行，则腑气不通，糟粕将聚集体内难以排出；肺又具有通调水道的作用，将水液布散至皮肤、小肠、大肠等全身各处，从而调节大肠的润燥，若水液不能下输至大肠，则会大便秘结，排出困难。心也位于上焦，“心者，生之本，神之变也”。心脏主宰整个生命活动，与其余脏腑关系密切。凡事皆讲究度，过度则会从量变发展到质变，忧虑过度在心则表于肺，思虑过多则表于脾，过怒则伤肝，过度惊恐则伤肾。心脏生理功能失调，继而影响其他脏腑，最后导致三焦失调（三焦涵盖了整个五脏六腑）[6]。另心与小肠相表里，小肠主液，水液不通则会引起肠燥便秘。故治疗上焦当用“宣”。

2.2 中焦如沤，宜疏 脾胃位于中焦，有“气血生化之源、后天之本”之称。气机升降之枢纽。《临证指南医案》上说：“水谷精微的输布有赖于脾主升，糟粕的传化有赖于胃主降。若脾胃不和，则脾主升胃主降的功能失调，气机阻塞，则会小腹满，大便难。另，食物在胃和小肠内消化吸收，均依赖于脾的运化功能。《素问》：“脾主为胃行其津液者也……诸湿肿满，皆属于脾。”肝主疏泄，可保持全身气机疏通畅达，促进饮食消化、血液运行、津液输布……若肝气郁结，情志不畅，糟粕的传导必受之影响。中焦当“疏”。

2.3 下焦如渎，宜补 肾位于下焦，有“先天之本，封藏之官”之称。另肾主水，主持和调节人体津液的代谢，对维持体内津液代谢平衡的作用功不可没，若体内津液不足，则易致大便干结难排；若真火不足，则大肠不能被温煦，肠道的传化功能失去了原动力从而引起虚性便秘。若要肾的精气能够得到源源不断地滋补，则有赖于脾胃转化腐熟的水谷精微物质，而脾主升胃主降的功能必须借助于肾阳的温煦。它们互为因果，互相影响，进而影响大便的排出。《景岳全书·肿胀》曰：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水最畏土，故其制在脾[7]。下焦当“补”。

3 病案举例

万某，女，50岁，2017年12月5日初诊。因“反复大便难解10余年”就诊，症见：患者一般情况可，大便干结，排出困难，2～3 d一行，小便清长，自汗，食欲不佳，睡眠尚可，舌质淡，苔薄白，脉细。肠镜检查未见明显异常。根据临床表现可辨证为脾肾阳虚型便秘，属下焦病变，治疗宜温补脾肾，方选济川煎加减（当归 10 g、肉苁蓉 10 g、牛膝 6 g、枳壳 3 g、升麻6 g、泽泻6 g、甘草9 g）7剂，日1剂，水煎服。二诊：服药后，症状较前好转，大便1～2 d一行，质软。守原方12剂。三诊：患者诉因近日亲人去世，心情抑郁难舒，嗳气频作，大便干或不干，排出困难，日一行，腹胀，纳差，眠不佳，舌质红，苔白，脉弦。此已转变为肝郁气滞型便秘，属中焦病变，治疗宜疏肝解郁、行气通便，方选六磨汤加减（柴胡15 g、木香10 g、枳实 10 g、陈皮 10 g、甘草 12 g、沉香 3 g、乌药 10 g、大黄 10 g、槟榔 10 g）。

4 讨论

三焦为胸腹腔中最大的六腑之一，观之无形，触之无物，不同于其他五腑之有实之体，为脏腑内部和脏腑之间互相沟通所形成的一条虚拟的通道，与五脏没有表里配合关系，故有“孤腑”之称。涵盖了整个消化道，包括口、咽、食道、胃、肠……三焦的上、中、下焦代表了人体从摄取到排泄的整个过程，第一阶段是指人体从外界摄取食物，并转化为水谷精微营养全身，犹如雾露（上焦如雾）；第二阶段是摄取的食物在中焦腐熟化为维持人体生命所需的各种物质（中焦如沤）；第三阶段是机体将利用后的废弃物分别以粪便、尿液的形式排出体外，这有赖于下焦的泌别清浊（下焦如渎）[8]。从产生便秘的病因出发，找到其发病场所，从而辨证论治。上焦多属实证治法宜宣，中焦多属虚实夹杂证宜疏，下焦多属虚证宜补，三焦，大肠各司其职，便秘方可得愈。