缺血性眼病患者动态心电图特征

李倩庆 黄文志

缺血性眼病主要包括视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、非动脉炎性前部缺血性视神经病变及眼缺血综合征等，为眼科常见病、多发病[1];其特点为发病急、对视功能影响大、病因复杂，发病机制尚不十分明确。冠心病、心律失常等心血管疾病会很大程度上影响全身供血及血流动力学改变。动态心电图是一种筛查、诊断心血管疾病的常用无创性检测方法，因经济实用而在临床广泛应用。本文对健康人群和缺血性眼病患者进行动态心电图检查，并进行回顾性分析，旨在探讨心血管疾病与缺血性眼病的关系，从而进一步明确缺血性眼病的发病机制。

1 对象与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年4月至2017年8月在广州市第一人民医院眼科进行治疗的缺血性眼病患者200例，均为单眼疾患，其中男96例、女104例，年龄44～67(56.4±7.2)岁。同期选取无视神经病变、视网膜血管病变等眼部疾病的常规体检者105例，其中男55例、女50例，年龄43～65(52±8.9)岁。回顾性调查两组动态心电图改变。如果动态心电图显示两个以上相关导联ST段呈水平或下斜型下移>0.05 mV和/或T波低平或倒置，则视为ST-T改变。如果动态心电图显示频发室性早搏(早搏个数>心搏总数的1%或每小时有>30个早搏)、频发房性早搏(早搏个数>心搏总数的1%或每小时有>30个早搏)、持续时间>1 h的心房颤动、慢性心律失常(二或三度房室阻滞及>2 s的窦性停搏)，则视为频发心律失常改变。

1.2 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。缺血性眼病组和对照组ST-T改变发生率和频发心律失常发生率比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态心电图ST-T改变

缺血性眼病组患者ST-T改变发生率为52.5%(13例)，对照组为12.4%(105例)。缺血性眼病组ST-T改变率明显高于对照组，且差异有统计学意义(χ2=46.719，P<0.05)。

2.2 动态心电图频发心律失常改变

缺血性眼病组患者动态心电图频发心律失常改变发生率为63.5%(127例)，对照组为6.6%(7例)。缺血性眼病组动态心电图频发心律失常改变率明显高于对照组，且差异有统计学意义(χ2=90.287，P<0.05)。

2.3 缺血性眼病组心律失常类型分布

研究结果显示，缺血性眼病组心律失常类型分布为频发室早27例(21.3%)，频发房早32例(25.2%),持续性心房颤动46例(36.2%),慢性心律失常22例(17.3%)。提示缺血性眼病患者发生持续性心房颤动较多。

3 讨论

目前，缺血性眼病的发病机制尚不明确。本研究结果显示缺血性眼病与心电图ST-T改变、频发心律失常改变相关。

3.1 自主神经功能紊乱

心脏受交感神经和迷走神经双重支配，生理状态下二者的张力保持动态平衡，对心脏电生理和泵功能发挥关键性调控作用。自主神经特别是交感神经分布和功能紊乱可能导致心律失常。修芸[2]的研究结果表明，细胞外高钾、窒息、氮气吸入性缺氧及直接激活星状神经节均可引起心交感神经递质释放增多，如果心脏交感神经功能亢进，儿茶酚胺的分泌会增多,这种自主神经功能失衡可引起室性异位节律。剧烈的神经兴奋性变化可导致心率及心律变异性增大，当合并出现心率加快和收缩压升高、心肌的耗氧量增加等，可引发暂时性心肌缺血、心肌受损，进而影响心脏传导功能[3]。以上因素共同参与微循环动脉供血不足和血流动力学改变等，可能会增加缺血性眼病的风险。

3.2 氧化应激及炎症反应

当发生短暂动脉供血不足时可产生缺血-再灌注损伤，促使白细胞活化，导致白细胞内活性氧持续过量生成，产生过多的超氧化物自由基等，直接损害内皮细胞，引起各种炎症因子释放，诱导白细胞向血管内皮细胞聚集，触发动脉粥样硬化等一系列病理生理过程[3]。众多研究证实，多种炎性因子，包括C-反应蛋白、超敏C-反应蛋白(high-sensitivity CRP，hs-CRP)、纤维蛋白原、血清淀粉样蛋白A、IL-2、IL- 6、IL-8及TNF-α等均与心房颤动、室性心律失常相关[4-5]。窦性心律患者发生心房颤动时，血清CRP及IL-6水平均显著升高，即便其不存在心房颤动病史。此外，在阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤中，TNF-α也会有不同程度的升高[6]。急性炎症可影响心肌细胞离子通道的功能及表达，这是影响室性心律失常的病理基础之一[7]。缺血性眼病患者体内抗炎及致炎因子平衡失调，可以使多种血浆炎症细胞因子及炎症介质升高，参与炎症过程和动脉粥样硬化;而其中部分因子也可参与内皮损伤,影响心内兴奋的形成及传导，进而导致心律失常的发生。

3.3 血管内皮功能损害

由于缺血性眼病后的炎症反应可引起血管内皮功能紊乱，氧化亚氮(NO)水平下降，内皮素分泌增加，NO与内皮素比值下降;NO下降可引起血小板聚集，白细胞黏附，组织细胞抗氧化作用减弱，自由基生成增多，血管平滑肌细胞增殖、移行，血管通透性增加以及脂蛋白进入血管内皮细胞，促使内膜斑块增厚、动脉粥样硬化形成等。另外,当发生短暂动脉供血不足时，会慢性间歇刺激肾小球旁细胞产生更多促红细胞生成素，使红细胞生成增多，使血液黏度增加，血流缓慢，微循环滞缓，容易导致微血栓形成。慢性非瓣膜性房颤内皮功能紊乱导致凝血-纤溶系统激活,是血栓前状态形成和维持的重要原因[8]。有研究结果显示缺血性眼病患者处于血栓前状态，血液呈不同程度的高浓、高黏、高凝、高聚状态，进一步造成心肌及调节心肌的神经受损，从而使心律失常更易发生[9]。

3.4 谷氨酸兴奋性毒性作用

魏丽娟等[10]研究发现，视网膜在缺血再灌注状态下谷氨酸浓度升高，细胞外积聚的谷氨酸可与其相应的膜受体结合，导致细胞内Ca2+浓度升高，激活一系列细胞内效应酶，如蛋白激酶C、钙依赖性蛋白激酶、NO合酶等，同时也可产生一系列活性分子从而引起神经元的损伤或死亡。因此,谷氨酸兴奋性毒性作用是触发视网膜缺血缺氧性神经细胞损伤级联反应的重要因素，并被认为是神经元损伤或死亡的最后通路。而贾淑伟等[11]研究认为延髓头端腹外侧部(rostral ventrolateral medulla，RVLM)是脑内控制自主神经功能和心血管活动的关键脑区，室旁核-RVLM-脊髓通路在交感神经系统和心血管活动的调节中起着重要作用。刺激室旁核可使心率加快、肾交感神经兴奋，RVLM内注射谷氨酸也能达到同样效果。当视网膜在缺血再灌注状态下，谷氨酸浓度升高，进而使交感神经兴奋性增强，诱发心律失常。

因此，在诊治过程中，深入了解缺血性眼病的病因和相关发病机制有助于早期发现高危人群，及时诊断和及早治疗全身性疾患，减少相关的危险因素。这对于缺血性眼病的预防、治疗和预后评估有重要的指导意义。对于患有循环系统疾病且心电图异常的患者，应长期追踪，观察眼部尤其是视网膜的血流动力学变化，及早发现并改善眼部的缺血状态，尽量减轻缺血性眼病造成的视力损害。