心力衰竭与室性心律失常

高连君

心力衰竭(心衰)是多种心脏疾病的终末期结果，心力衰竭所导致的病理生理改变，其机制非常复杂。心衰患者可并发不同类型的心律失常，其中室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)较多见且危害性大，主要见于频发室早、非持续性及持续性室速。VA的发生机制比较复杂，包括折返、局部自律性增高、触发激动，甚至多重机制混合出现。

1 流行病学特点

心衰患者5年的生存率约50%，且发生猝死等意外事件的比例较高。心衰患者发生VA的比例高达30%。研究显示，经10年以上随访，发生VA的心衰患者生存率降低50%以上，无VA的心衰患者生存率则较高[1]。

2 发生机制

为何VA与心衰的关系如此密切？原因在于心衰能够加重心肌机械重构与电重构，使神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统等系统异常，使离子通道发生改变，在心衰的各个阶段，这些变化不断发生，从而诱发VA；而VA又能够加重心衰，从而形成“恶性循环”。

心律失常的发生机制是心肌上存在瘢痕，容易形成折返。如心梗后或发生心肌病后，则易形成折返。致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)病变部位残存心肌也是构成室性心动过速折返环的关键峡部,而关键峡部正是心肌梗死后室速发生与维持的病理基础。在心衰的患者身上发生的希浦系统相关室速，希氏束、左右束支、浦肯野系统以及心室肌的局部折返/大折返，即束支折返性室性心动过速，基本都要通过电除颤来纠正，否则很难达到满意的治疗效果。

3 危险因素

COMPANION研究显示心功能级别越高(如Ⅳ级),发生VA的风险也越高；男性心衰患者发生VA的风险是女性的两倍。

4 心律失常的治疗

4.1 药物治疗

荟萃分析显示，常用药物胺碘酮可以降低室性心律失常的发生率，但是胺碘酮仅能让早搏或室速的次数减少，并不能使患者临床获益，更不能降低VA患者的死亡率[2]。而其他抗心律失常药物效果大多也不理想，换句话说，基本没有哪一种药物是完全安全有效的，在应用时应充分考虑，衡量药物的安全性。

4.2 ICD治疗

2008年至今ACC/AHA/ESC发布的室性心律失常和心脏猝死器械治疗指南中，有关ICD植入的7个Ⅰ类推荐当中有4个与左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)值减小有关。对LVEF值减小的心衰患者，指南建议植入ICD。

4.2.1 ICD Ⅰ类推荐 ① 有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定的室速，不明原因的晕厥患者的二级预防；② 心梗后40 d， LVEF≤(30%～35%)、NYHA Ⅱ或Ⅲ级患者的SCD预防；③ NYHA Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤(30%～35%)非缺血性心肌病患者的SCD预防；④ 由于先天性疾病如长QT综合征、Brugada综合征、肥厚型心肌病和致心律失常性右室发育不良发生心脏骤停的高危患者。

4.2.2 ICDⅡ类推荐 NYHA Ⅰ级、LVEF≤(30%～35%)的缺血和非缺血患者。

4.3 导管消融治疗

导管消融对VA的治疗效果如何？2017年ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏猝死器械治疗指南中，Ⅰ类推荐的第一条指出，导管消融治疗对特发性室性心律失常有效。而发生心衰的VA比特发性VA的病情要复杂得多，导管消融对其治疗效果如何呢？

研究显示，导管消融治疗植入ICD的室性心律失常患者，可以减少放电次数[3]。一项针对扩张型心肌病伴室速的患者导管消融治疗的研究显示(4年随访)，导管消融显著减少Ⅰ类(可能会使心衰患者的死亡率升高)和Ⅲ类(不能降低死亡率)抗心律失常药物的应用。不同的报道中，消融的成功率之间有差异。平均消融成功率为79%，能够显著降低室速负荷(这与关注的人群及消融的方法有关)[4]。Jaïs等[5]报道，采用在窦律和起搏下标测瘢痕区心室晚电位或碎裂电位的方法，消融成功率可达到70%。Berruezo等[6]对ARVC患者在窦律下标测瘢痕区，以消融所有瘢痕区之间的传导通道为策略，以不能诱发室速为终点，成功率为100%。Marchlinski等[7]还报道了从瘢痕区到正常心肌组织间行线性消融，成功率可达75%。Tzou等[8]采用隔离瘢痕区的消融策略，成功率为86%。临床研究证实，以不能诱发室速为消融终点，患者临床获益最大[9-10]，LVEF<35%时导管消融成功率降低30%[4]，也就是说心衰伴有VA时，早期干预会取得较好的效果。中心多样本的随机试验也提示，LVEF高(>35%)时，消融后室速发生会减少更多，患者获益更多。缺血性和非缺血性心肌病消融效果相同，不仅瘢痕相关的、冠心病相关的室速，扩张型心肌病相关的室速其消融效果也相同；LVEF太低(<35%)时，消融效果则较差。不仅如此，心功能级别表现也是同样的结果，心功能达到Ⅳ级，则消融效果就会很差；如果心功能级别较低，则会取得较好的消融效果。

4.4 去交感神经节治疗

4.4.1 心脏交感神经节 心脏交感神经调节是以心脏为终末器官的多层次控制。胸段硬膜外阻滞和心脏交感神经节切除能够显著减小室速负荷(>80%)，显著降低ICD治疗次数[(19.6±19)vs.(2.3±2.9)，P<0.001]，双侧心脏交感神经节切除优于左侧交感神经节切除[11-12]。

4.4.2 肾去神经治疗有效性 在动物实验中经外科肾去神经(RDN)治疗，降低心室颤动阈值，多临床病例报告RDN在药物无效室速中的作用。汇总多中心病例4例，对RDN的耐受性良好，5～11个月随访未发生明显并发症。消融后室速发作次数从11次/月下降到0.3次/月[13]。

5 2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南推荐

5.1 用药推荐

心功能不全伴有VA的患者，推荐的治疗药物主要是β受体阻滞剂。

钠通道阻断剂在治疗室性心律失常及预防猝死方面，几乎无效；胺碘酮可降低室速及猝死风险，但证据水平非常低；对LVEF<20%的心力衰竭患者禁用索他洛尔：不建议将钙离子拮抗剂应用于心衰患者。

5.2 ICD推荐

ICD在各种原因所致心衰合并VA中均为Ⅰ类推荐，A类证据。ICD已经有超过30年的临床应用，大量数据支持其用于不同的患者人群，包括心脏骤停幸存者、室性心动过速和结构性心脏病患者，以及显著的左室功能不全患者。

5.3 导管消融推荐

对于缺血性心脏病患者，ICD因单形性室速放电，或持续性单形性室速有症状且反复发作，血流动力学可耐受，导管消融可作为一线治疗，能够减少室性心律失常的反复发作；对于ARVC患者，若症状性持续性室速反复发作，β受体阻滞剂不能控制或不能耐受，联合心内、外膜导管消融有益；对于非缺血性心肌病单形性持续性室速反复发作者，若药物治疗无效或不能耐受，导管消融有助于减少室速发作和ICD放电。导管消融是迎向心室电风暴的利刃(心室电风暴放电多，单纯除颤很难获益，而使用导管消融可获益)，但报道显示对于不同的人群治疗效果迥异。

6 结语

心力衰竭与VA是一个互相恶化、恶性循环的过程，治疗须早期积极干预。心功能越差，LVEF值越低，消融效果也越差。我们期待针对新的干预靶点的抗心律失常新药早日问世。ICD是目前治疗心力衰竭合并VA的基石，而导管消融为治疗VA带来新的希望，特别是电风暴时去交感神经等新技术手段需要临床进一步验证其安全性和有效性。