心电图在晕厥初始评估、诊断和危险分层中的作用

王红宇

晕厥是指由一过性、全脑低灌注引发的短暂性意识丧失，以发作快、历时短并能完全自行恢复为临床特点。据国外文献报道，晕厥患者在急诊患者中约占0.9%～1.7%[1]，在住院患者中约占1%～3%[2]。一旦发生晕厥，患者会感到非常紧张、焦虑，一般也会积极就医。尽管晕厥的临床症状相似，但引发晕厥的病因很多。病因不同，生理机制不同，治疗方案也大相径庭。晕厥患者首诊时需进行初始评估，医师经过仔细问诊、体检，并行必要的心电图检查、化验，进行鉴别诊断，找出确切病因，再实施有针对性的规范化治疗。

临床上，晕厥有完全自行恢复的特点，这是其本身的机制所决定的，但是潜在的疾病不同，会引发不同程度的严重后果。因此，对于疑似晕厥患者或明确诊断的晕厥患者，都应积极进行危险分层。在我国，不同的医生、各级各类医院在晕厥的评估策略方面有很大的差别。目前，国内外发表的关于晕厥的诊断、治疗及评估策略的专家共识或指南，有助于我们更深刻地认识晕厥，并结合我国的实际情况，进一步指导临床实践。心电图在晕厥的初始评估、诊断和危险分层中都具有重要作用。不同的心电图检测技术及方法各有特点，有必要加以深刻理解并合理应用。

1 指南的变迁

欧洲心脏病学会(ESC)于2001年发布了晕厥的诊断与治疗指南，2004年更新，2009年修订，2018年推出了新版指南[3]。美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会基金会(ACCF)2006年联合发布了对晕厥评估的科学陈述，2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者评估与管理指南再次更新了相关诊断理念和方法[4]。2014年中国心律学会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会及有关专家制订了《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)》[5]。加拿大心血管学会(CCS)2011年也提出了晕厥诊断的标准方案[6]。不同的指南与共识在不同的时期依据不断完善的研究证据及经验，为我们提供了晕厥的初始评估、诊断、危险分层及治疗的权威性指导意见。心电图检查是一项基本的临床辅助检查，随着新技术的应用，移动的、远程心电监测不断发展，心电图监测的时长不断增加，心电新技术在晕厥患者中的应用也体现在不同时期的指南推荐中。2017年ACC/AHA/HRS晕厥指南中，对不同的心电图检测技术和临床评估方法补充了近期的研究数据及临床研究结论；2018年新版指南强调了长时程心电监测的作用以及多学科合作。

2 晕厥评估在我国的实际应用状况

基于晕厥的发生特点，相关研究文献大部分为案例分析、队列研究和回顾性分析，这些研究多缺乏随机化和盲法。因此，晕厥指南所涉及的有关心电图新方法的一些建议，主要是建立在观察性研究、公认的临床实践、专家共识甚至常识的基础上。

在我国，不同医生之间、不同专科之间和不同医院之间对指南中晕厥评估策略的应用情况千差万别。其中，在我国，心电图检查和院内心电监测开展得较多，院外移动式、长时程、远程实时心电监测正在宣传、推广和应用中；直立倾斜试验只有部分大型公立医院开展，医院普及率很低，应用的患者比例更低。此外，晕厥的诊疗不仅关乎心脏科医师，而且应和其他学科(如神经病学、内科学、急诊学、老年医学和全科医学)进行互动和交流，以达到共同研究和推动诊疗规范化的目的；各种心电图检测技术和方法的特点及其在晕厥诊断中的应用更需要多加了解，以便临床上合理选择。

3 晕厥的初始评估及心电图的作用

指南对晕厥的初始评估包括三种情况：① 对疑似晕厥的患者，如晕倒后有意识存在，则不能认定为晕厥；② 明确符合晕厥诊断的定义，要排除外伤性、脑血管病变或低血糖等患者；③ 对暂时不能明确晕厥诊断的患者，应进一步进行危险分层评估。

3.1 疑似晕厥患者初始评估要点

对疑似晕厥者，首先要判断其晕倒后是否仍有意识。注意辨识晕厥的前驱症状，如轻微头痛、恶心、出汗、虚弱或视觉障碍、摔倒。其次，要排除与晕厥临床症状相似的意识丧失(如外伤性脑震荡、创伤性意识丧失、癫痫发作等)和短暂性意识丧失(如低血糖、白天睡眠过多症或心理性假性晕厥等)。

3.2 晕厥与完全性意识丧失的鉴别诊断

晕厥的定义本身就涵盖了造成晕厥的直接原因，即“一过性、全脑低灌注造成意识丧失”，同时排除了其他广义的晕厥(如癫痫发作和脑震荡等)。全脑的血流突然停止6～8 s，就可以导致意识完全丧失。它特指以自限性意识丧失为特征的症状，而无论其发生机制如何。这就避免了“意识完全丧失”与“晕厥”在概念上的混淆。晕厥患者就诊时，医师需要详细询问其发生晕厥前、中、后的具体症状，意识状况和当时的情绪、环境以及清醒后的感觉等问题，询问目击者有关患者发作时的表现、体态及时间间期等情况，从而确认患者是否症状发作迅速、过程短暂、完全性意识丧失且自动恢复。大部分明确有意识丧失者，意识丧失发生前毫无预兆；反射性晕厥的意识丧失过程最长不超过20 s，极少情况下持续数分钟。临床上，需要鉴别晕厥和其他原因引发的意识丧失。晕厥恢复时，患者的行动力和定向力立即恢复，可有疲劳感，但部分老年人有逆行性遗忘，须进一步明确其是否符合晕厥诊断。

3.3 心电图检查对晕厥的评估价值

在对晕厥事件进行初始评估时，指南建议进行心电图检查。心电图操作便捷、价格低廉，可以提供晕厥发作的潜在和具体病因的信息。例如：缓慢心律失常伴窦性停搏或高度传导阻滞、室性心律失常，可能提示心源性晕厥，也提示有心源性猝死的潜在风险；预激综合征、Brugada综合征、长QT综合征或致心律失常性右室心肌病也都有各自特征性的心电图改变，提示需要做进一步检查，确认是否有导致晕厥的心脏病因。

4 晕厥的诊断及心电图检查的作用

对晕厥患者进行心电图检查，可从心电图各种波段的特征性改变中窥知晕厥的潜在病因，并得到具体恶性心律失常的病因信息。这些信息有助于临床明确诊断晕厥的病因。

4.1 晕厥的分类

晕厥可分为三类：① 反射性晕厥，包括血管迷走性晕厥、情景性晕厥和颈动脉窦过敏综合征；② 直立性低血压晕厥，包括原发性和继发性自主神经功能衰竭及药物或血容量不足引发的晕厥；③ 心源性晕厥，包括心律失常性晕厥、器质性心血管疾病性晕厥。临床上，可根据病因诊断晕厥，也可从晕厥的诱因(如血管迷走性晕厥、排尿性晕厥、药物性晕厥等)出发进行诊断。

两组术前IL-6和TNF-α指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后7 d、14 d的IL-6和TNF-α指标水平较术前均有明显变化，但观察组比对照组明显更低（P＜0.05）。见表2。

4.2 心电图检查在晕厥诊断中的作用

在晕厥诊断中，如常规心电图正常，可进一步选择24 h动态心电图检测或更长时程的院外、移动式、自助式的心电图检查。一旦发现下列情况，应要求患者住院诊疗：① 持续或症状性室性心动过速，② 症状性传导系统疾病，或者莫氏二度或三度传导阻滞，③ 症状性心动过缓或窦性停搏，而非神经介导的晕厥，④ 症状性室上性心动过速，⑤ 起搏器/埋藏式复律除颤器故障，⑥ 遗传性心血管疾病诱发的心律失常，⑦ 心肌缺血，⑧ 心肌病。

5 晕厥的危险分层

晕厥患者的风险不是由晕厥本身的发生机制所决定的，而是其潜在疾病决定的。如果在初步评估中不能明确晕厥原因，那么就要结合患者晕厥发生风险的独立危险因素进行风险评估。无论患者有晕厥的主要危险因素还是次要危险因素，都要考虑对其进行紧急心脏评估，并将高风险患者收住院治疗或作进一步观察。

晕厥患者心血管系统的整体风险水平是制定治疗策略的基础。发生晕厥的高风险独立危险因素(主要危险因素)包括：① 心电图异常，如表现为心动过缓、心动过速或传导系统疾病、新近发生的心肌缺血或陈旧性心肌梗死；② 心脏疾病史，如曾患有心肌缺血、心律失常、心肌梗死或瓣膜性疾病；③ 收缩压<90 mmHg的低血压，以及既往发生或现患有心力衰竭。对于具有上述至少一项主要危险因素的晕厥患者，应紧急评估心源性猝死风险。次要危险因素包括：>60岁的老年人，有呼吸困难、贫血、高血压、脑血管疾病，有<50岁的猝死家族史，以及卧位、运动或没有先兆症状的特殊情境晕厥。对于具备上述一项或几项次要因素的晕厥患者，指南强调要进行主要心血管事件的风险评估。

心电图用于晕厥危险分层的相关研究显示：晕厥患者如存在房颤、室间传导阻滞、左室肥厚、心室起搏的，一年内全因死亡风险增加[7]。我们应从心电图上识别可能或潜在会造成晕厥的心源性原因，结合临床症状、既往疾病预警风险。

6 合理选择心电图检查项目

目前，依据新的技术和循证医学的证据，对晕厥应采取新的诊断策略，指南强调采用长时间监测而非传统的实验室检查。无创、简易、实用的常规心电图检查已经广泛应用于各种与心血管疾病相关的诊断中，且诊断标准可靠、技术普及性好。对疑似心血管疾病所致晕厥，须进一步选择适宜的长时程心电检测技术，包括院内床旁的心电监测、24 h动态心电图检查、运动负荷试验心电图、远程心电监测、体外循环记录仪或植入式心脏记录器，必要时进行心电生理检查和直立倾斜试验。

6.1 心电图

心电图检查作为临床基本的检查项目之一，性价比高、普及性广，医院、诊所都可以进行操作，且疑难心电图一般还可发给上级医院或高年资医师会诊。无论是找出晕厥的潜在病因，还是确认或排除心源性晕厥，晕厥患者必须行心电图检查。

6.2 动态心电图

24 h动态心电图检查有助于发现偶发性心律失常以及患者发作时的心电异常。然而，这属于回顾性分析的检查，其阳性率在晕厥患者中偏低。对于频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者，行24 h动态心电图检查可能会发现病因，特别是心律失常性晕厥，而该检查对排除非心律失常性晕厥作用有限。

6.3 院内监测及移动监测心电图

体外的心电监测设备包括：电话传送监测、体外循环记录器、胸贴心电图记录器和心脏遥测移动设备；体内的心电监测设备有植入式心脏监测器。在我国大中型医院普遍开展24 h动态心电图检查和院内床旁心电监测，对于高危患者，建议立即行院内实时心电监测;但对于发作频次低的晕厥患者，适宜选择电话传送监测，或应用体外循环记录器、胸贴心电图记录器和心脏遥测移动设备。相比于心电图和动态心电图，胸贴心电图记录器的出现提供了一种识别心律失常性晕厥的轻便工具。在晕厥事件发生前后，患者可以对监测系统进行触发，方便医师观察并分析相关症状与心脏节律之间的相关性。尽管心脏监测常用于评估心悸或间歇性心律失常，但将其用于晕厥患者评估时，在选择监测系统和监测时间上，应充分考虑到自发事件被监测到的可能性，以及患者有可能失去行为能力而不能主动触发记录系统的可能性。在应用任何体外心脏监测设备评估晕厥时，要综合考虑其监测的有效性与监测时长、监测的连续性、晕厥发生频率、前驱症状的持续时间，以及丧失行为能力的突然性，选择性价比最高的。体外心脏监测器的诊断率要低于体内植入式心脏监测器，但考虑到前者属于无创监测设备，仍宜作为首选。对于晕厥前后暂时丧失行为能力的患者，应用植入式心脏监测器更适合。

远程心电监测经过30多年的推广，相关概念早已深入人心，技术发展步入成熟期，相关设备及系统逐步完善。近年来，实时远程心电监测、实时远程心电图诊断服务，使晕厥发作频次少、发作严重的患者有了更好的监测和诊断手段。而随着移动医疗时代的到来，便携式心电图仪、可穿戴心电监测仪应运而生，使患者自助检查、危急值自动报警、实时记录、实时传输、实时诊断成为现实。我们相信，随着远程医疗的发展和可穿戴技术的进步，远程心电监测仪和体外循环记录器一定会像血压计、血糖仪一样走进家庭、按需配置，满足对各种晕厥患者的监测。

6.4 植入式心电循环记录器

植入式心电循环记录器所用到的微创技术尽管趋于成熟，但记录器价格昂贵、电池寿命较短。它的适用对象主要包括：反复发作晕厥但原因不明、晕厥风险很高、预计在仪器电池寿命期限内会再次发生晕厥的患者；虽然已接受全面检查，但须确定是否进行特殊治疗、晕厥原因不明的高危患者；怀疑反射性晕厥反复发作并造成创伤、安装起搏器前须评价心动过缓与临床症状关系的患者。

6.5 心脏电生理检查

心脏电生理检查诊断晕厥的敏感性和特异性均不高，且仅适用于间歇性心动过缓、束支传导阻滞、高度房室阻滞及怀疑心动过速的晕厥患者。对于无心脏病病史、无心悸症状、无心电图异常者，不建议做心电生理检查。

6.6 运动负荷试验心电图

在运动中或运动后不久出现晕厥的患者，应该进行运动负荷试验心电图检查。如果在运动过程中监测到发生晕厥或晕厥先兆，同时伴有心电图异常或严重低血压，则无论是快速性还是缓慢性心律失常，都考虑其是导致劳力性晕厥的原因。在少数情况下，对于有潜在冠脉疾病的患者，运动诱发的缺血或冠脉痉挛可导致高度房室阻滞或房室结下部的传导阻滞。运动中发生的晕厥可能是心源性的，运动后发生的晕厥几乎都是反射机制所致。导致劳力性晕厥的原因包括结构性病变，如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄；冠状动脉异常或肺动脉高压；离子通道病，如1型长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。在进行平板运动试验时，必须谨慎监测患者心电图并配备完善的急救设施，尽量在高级生命支持条件下进行试验。

总之，常规心电图检查是晕厥患者的必查项目，其他心电图相关检查则要依据晕厥发生频次、临床状态，发作的突然性及检查的有效性进行选择。