结直肠癌患者术后早期经口进食综合干预护理综述

秦 琳, 黄迎春, 王 青, 陶维玲

(1. 苏州大学附属太仓医院 胃肠外科, 江苏 苏州, 215400;2. 中国人民解放军南京军区总医院, 江苏 南京, 210018)

以手术为中心的多学科协作(MDT)治疗仍是现代结直肠癌的主要治疗策略[1-3]。结直肠癌患者术后早期常处于高分解代谢、负氮平衡状态，由于累及消化道，又多发生暂时性的胃肠动力紊乱，继而影响患者术后的进食，最终影响恢复。研究[4]表明，胃肠道肿瘤患者术后并发营养不良的发生率为40.0%～80.0%, 而结直肠肿瘤患者术后并发营养风险的发生率达47.3%[5]。胃肠道术后早期经口进食(EOF)是安全有效的，可保护肠黏膜的完整性和屏障功能、减少患者机体炎性反应和分解代谢反应、促进肠道功能恢复，从而降低术后并发症的发生率[6-8]。本研究根据结直肠癌术后EOF的可行性、时机、优势，结合各种综合干预措施促进其顺利实施进行总结，现报告如下。

1 结直肠癌术后EOF的生理优势

结直肠癌术后EOF可以刺激胃肠道神经内分泌调节系统, Chen C Y、Guilloteau P等研究[9-10]发现，手术的刺激可使血清兴奋性胃肠激素水平呈现升高趋势，而且早期进食组的升高趋势较晚期进食组甚至更明显。胃泌素、胃动素作为两种主要的兴奋性胃肠激素，在术后分泌增加，可刺激肠蠕动，加速胃肠功能恢复。术后排气时间的多因素分析[11]发现，进食时间的早晚是术后排气时间的独立影响因素。EOF能提高血浆水平中的IgA、IgG、以及CD4+水平，从而促进肠黏膜细胞和淋巴细胞生长，增加免疫球蛋白，增强肠道免疫屏障[12]。张坤等[13]Meta分析结果表明, EOF可缩短结直肠癌患者术后排气排便时间、可减少术后并发症发生率、缩短术后住院时间、降低治疗费用，值得在临床推广。

2 结直肠癌术后EOF的可行性

以往外科医生因顾虑胃肠吻合口的安全，对早期肠内营养供给持谨慎态度。研究[14]发现，术后早期少量的肠内营养供给，并不会使吻合口瘘的发生率增加。彭南海等[15]2008年探讨胃肠手术后EOF的安全性与可行性，发现纳入研究的患者EOF后，肛门恢复排气时间提前，然而急性胃扩张、切口感染、吻合口瘘等并发症的发生率并没有增加。Greco M等[16]也支持该观点，认为大多数患者在手术后就可以开始实施EOF, 胃肠减压和延迟进食都没有被证明能减少术后并发症的发生以及能让患者更受益。随着加速康复外科(ERAS)理念的日渐完善推广，结直肠癌手术后早期肠内营养或经口饮食作为其重要的组成部分，越来越多地被运用于临床。在国内外学者循证研究下，中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组于2015年发布“结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)”，进一步阐明了结直肠癌手术术后EOF的优点及注意事项[17], 这就为结直肠癌术后EOF的可行性打下了更为坚实的理论基础。

3 结直肠癌术后EOF的时机

传统观念认为消化道手术后肠麻痹似乎不可避免，需通过术后严格的肠道休息、放置鼻胃管行胃肠减压等措施，直到胃肠道功能完全恢复 (肛门排气、排便)时，才开始经口进食，但往往这已是术后第3～5天[18]。然而研究[19]表明，小肠的运动在术后6～8 h即可恢复，即使不能出现正常规律性蠕动，小肠也可以适当地吸收营养物质，这也就为术后早期进行肠内营养的时机选择提供了理论依据。Liu X 等[20]追踪了2005年—2013年的454名胃肠癌患者EOF,该团队甚至不严格限定进食时间，在手术结束后的数小时内，只要患者有进食的欲望就开始给予少量经口进食，最终结果表明通过术后EOF, 患者的耐受性、再入院率、术后并发症等与常规组比较无统计学差异。加速康复外科围术期管理中，建议口服营养在术后4 h就开始，而且鼓励患者在术后4 h即经口进食，而进食量可依据胃肠的耐受水平逐渐增加[15]。ERAS指南中亦推荐直肠手术后4 h即可开始口服营养液，结肠手术后也可以尽早开始给予口服喂养[21-22]。因此结直肠手术术后4 h即给予经口进食是目前被较多学者认可的时机。

4 结肠癌术后EOF的方法

在患者术后麻醉清醒、生命体征平稳后即在护士指导下开始少量饮水，术后第1天开始进食少量清流质，待肠功能恢复后可指导其进食半流质，争取术后第3天完全经口进食并停止静脉输液。江志伟[23]等建议术后遵循少量多次，逐渐增量的进食原则，可使患者获益而不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率。2017版成人口服营养补充专家共识推荐: 对术后早期恢复经口进食，然尚不能满足机体营养需求的患者，应对其实施口服营养补充，以增加热卡及蛋白质的摄人量; 口服营养补充的推荐剂量为正常饮食加口服营养补充达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，而推荐进食的方式包括餐间补充、小口进食或者根据患者个体化需要提供全代餐，来满足机体所需营养素的供给[24]。而在口服营养补充剂种类的选择上，由于市面上种类繁多，临床上应根据各种制剂的特点结合患者营养需求、个体差异，为患者选择合适的营养制剂。近年来间接能量代谢(IC)测定使用较广泛，其能提供精确、稳定的能量消耗的情况，为临床医生制定营养方案提供了可靠依据[25]。

5 多模式干预助力结直肠癌术后EOF顺利实施

胃肠道手术后患者常主诉腹胀不适，肠鸣音减弱或消失，甚至出现肛门停止排气排便等，这多是由于并发暂时性肠动力紊乱，这也是结直肠术后实施EOF所遇到的最大问题[26-27]。而目前认为，防治术后肠麻痹、加快术后肠道功能恢复，结合加速康复外科理念，需要进行多模式干预。

5.1 术前避免长时间的禁食禁饮

指导患者术前6 h禁食、2 h禁饮(术前晚口服碳水化合物饮品1 000 mL、术前2 h口服500 mL), 可减少胰岛素抵抗，减少相关炎症细胞的激活及炎性因子的释放，促进患者早期胃肠功能恢复，有效加速术后康复[28]。

5.2 术后限制性补液

大量的补液会导致术后心功能不全、呼吸功能衰竭和肺部感染等一系列的严重并发症，也会延长肠功能的恢复。2002年, Lobo等提出“限制性补液”，提出术后液体平衡可以避免影响手术结果的多种潜在危险因素，并已成为加速康复外科措施中的重要组成部分。术后实施限制性补液能够减轻术后肠壁的水肿、改善胃肠道的机械动力、促进胃肠道功能的恢复。研究[29-31]表明，限制性补液能明显较少术后肠梗阻的发生率。

5.3 术后多模式镇痛

术后局部使用罗哌卡因侵润切口、静脉滴注非甾体抗炎药、口服对乙酰氨基酚等措施联合使用，在达到良好镇痛效果的同时，更能够减少阿片类药物的使用，从而较少在阿片类药物使用中可能引起的恶心、呕吐、便秘等一系列抑制肠道功能恢复的因素[32]。

5.4 避免使用可能引起呕吐的药物

做好提前干预，护士应倾听患者主诉，在预防性用药的同时，应密切观察患者有无恶心、呕吐等症状，并及时给予合适的干预措施[11]。

5.5 嚼口香糖

嚼口香糖作为一种假饲，是通过模拟进食动作，加强神经体液反射，从而促进消化道液体分泌，加强胃肠蠕动，最终加快术后胃肠功能的恢复[33-34]。而在术后开始嚼口香糖的时间选择上，目前的报道尚无统一标准，大多数的学者提出术后越早咀嚼口香糖越有利于胃肠功能恢复，推荐的时间大致为术后2～6 h[35]。陈月英、谢敏仪[36-37]均认为，咀嚼口香糖应从麻醉清醒后即开始，早、中、晚各1次，每次咀嚼15～20 min, 越早进行干预，可以越早拮抗外科手术的创伤而导致的内分泌失衡，从而促进术后胃肠道功能的恢复。而在咀嚼过程中应及时注意患者有无误吸或口香糖过敏情况。

5.6 床上主动活动

手术当天麻醉清醒后，即取低半卧位，指导患者进行床上主动活动(包括呼吸道功能锻炼、促进咳嗽、排痰，行踝泵运动等)、床边坐起，并逐渐增加活动量，为术后早期下床活动打下基础，降低下床时发生跌倒的可能性。

5.7 术后早期下床活动

胃肠道的兴奋性主要由副交感神经支配, KiblerVA等[37]研究表明，术后早期下床活动可提高胃肠道副交感神经的兴奋性，增强胃肠道运动，促进胃肠道功能的恢复。加速康复外科提倡术后在多模式镇痛已达到使患者“无痛”的前提下，术后24 h内完成首次下次活动。大量文献[38-39]均证明，早期术后活动可以缩短术后首次肛门排气时间，促进胃肠功能恢复，能加快早期肠内营养的落实。在加速康复外科中，护士团队的地位至关重要，高效的护理及干预措施能对术后胃肠功能恢复起促进作用，从而保证早期经口进食的顺利实施。

6 教育干预

患者在求医后，其饮食的行为与医嘱的符合程度被称为“进食依从性”。缺少家庭支持、护士的宣教不到位等都会导致依从性差。2017年本科46例结直肠癌患者中，术后第1、2、3天的进食依从性仅为60%～70%, 这与王东升等[40]报道基本符合。这可能因为患者接受手术后，未排气、对进食恐惧、或受传统理念等因素影响，导致术后1～3 d对肠内进食方案依从性相对较低。由于术后第1周不能耐受早期营养，大多数患者不得不接受完全胃肠外营养以满足营养需求[41], 这对肠道屏障的保护及全身应激的影响较大。也有研究[42]表明，患者自身出现消化道不适症状及护士宣教不足等原因，亦是患者对口服肠内营养制剂依从性差的影响因素。制定宣教路径，标准化宣教内容: 制定结直肠癌患者术后早期进食的护理路径，将护士的饮食宣教内容标准化，从而避免护士宣教的随意性，以提高患者术后肠内营养护理的依从性，减少并发症发生，改善患者营养状况[43]。术前加强宣教，转变患者观念: 术前加强对患者及家属在加速康复外科理念方面的知识宣教[44], 可提高患者对宣教的知晓率和执行率。患者参与管理饮食方案，优化管理模式: 汪丹丹等[45]对胃癌患者进行患者参与饮食管理(PPDI), 在营养支持过程中，让患者积极参与并进行自身管理，最后研究表明PPDI可明显提高了患者饮食管理的依从性。多种宣教形式，加强患者恢复信心: 通过利用小讲座、座谈会等形式，将结直肠癌患者及其家属进行集中营养支持宣教，以小讲座的方式让患者及家属真正了解疾病和营养不良之间的关系，着重强调营养不良将对其术后、出院后及后续康复治疗中所带来的影响，以及如何改善或避免营养不良的发生。并请手术后的患者或家属给大家进行经验交流，增强其他患者进行营养支持的意识。

结直肠癌患者术后营养不良发生率较高，往往会导致患者术后并发症增多、住院时间延长、住院费用增高等不良后果。因此，合理有效的营养支持是结直肠癌患者术后治疗的重要环节。综合干预让结直肠癌患者及早下床运动、缩短排气排便时间等，从而获益良多。在加速康复外科理念下，经口进食是结直肠癌患者术后首选的营养支持方式，不仅经济方便，更符合人体生理。研究表明，结直肠癌患者术后EOF是安全的、可行的，而且应根据具体病情选择合适的进食时机与进食方法。但是在工作中发现，由于患者的个体差异和缺少标准化的护理干预，最终导致了EOF的依从性低。所以护理人员应该通过合理有效的手段来提高患者的依从性，在以后的工作中还有待持续改进。

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