1例压力性损伤创面感染多重耐药菌患者集束化护理体会

常淑文, 薛超莉, 戴雪梅, 单雪芹, 窦英茹, 束余声

(1. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001; 2. 扬州大学 护理学院, 江苏 扬州, 225009)

压疮(PU)又称压力性损伤(PI), 是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织的局部损伤[1]; 可导致组织缺血、炎症性改变，损伤程度从皮肤压红到全层组织缺失后而暴露出肌肉、筋膜、骨骼等[2-3]。负压封闭引流(VSD)是由带引流管的泡沫材料覆盖、形成一个封闭的环境，持续或间断负压吸引使创面内的细菌、分泌物等及时被排除，能够有效地促进创面愈合[4-5]。多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时耐药的细菌[6-7], 可引起感染的传播性、难治性，导致患者病死率高、预后差。本研究对1例压力性损伤创面感染多重耐药菌患者实施集束化管理方案，严格消毒隔离制度，以降低住院期间的感染率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男, 69岁，青海旅途中自感胸闷气憋、呼吸困难、口唇青紫，渐出现人事不省，送当地医院救治诊断为: 高原脑水肿，睡眠呼吸暂停综合症, 2型呼吸衰竭，高原肺水肿。住院期间出现蛛网膜下腔出血、肺部感染、消化道出血等并发症，予气管插管机械通气、脱水、降颅压、维持内环境，脱机后给予高压氧治疗10次。2016年3月入住本院ICU, 体格检查: 患者神志深昏迷, GCS评分3分; 气管切开，留置胃管、留置尿管各1根; 无咳痰能力，体温38.5 ℃, 血压: 收缩压180 mmHg, 舒张压100 mmHg; 身高1.78 m, 体质量100 kg, BMI指数31.6 kg/m2(肥胖)[8]。全身多处不可分期PI, 右侧臀部12 cm×12 cm、左侧臀部5 cm×5 cm, 可见大量血性渗出液，枕部见4.5 cm×4 cm、3×2 cm, 2 cm×2 cm共3处3期PI。日常生活活动能力(ADL)Barthel指数0分，生活完全不能自理，坐位、站立不能，腱反射减弱。既往有高血压病史。实验室检查: ① 血常规红细胞2.83×1012/L, 血红蛋白87 g/L, 白细胞14.79×109/L; ② 血气分析: pH值7.35,p(CO2) 65 mmHg,p(O2) 72 mmHg, SpO293%; ③ 痰液培养金黄色葡萄球菌感染; ④ PI创面培养大肠埃希菌感染、MRSA; ⑤ 尿液培养肺炎克雷伯杆菌感染; ⑥ 降钙素原监测0.85(正常值<0.5)。入院诊断: 缺氧缺血性脑病，高原性脑水肿、肺水肿，睡眠呼吸暂停综合症, 2型呼吸衰竭，肺部感染，蛛网膜下腔出血，脑干梗死，中度贫血，压力性损伤。

1.2 治疗方法

患者重度肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS), 建立人工气道接呼吸机加压给氧; 抗感染(舒普深+万古霉素); 改善脑水肿; 维持内环境; 膀胱冲洗; 左侧、右侧、仰卧、侧俯卧位交替翻身，纤维支气管镜检查行体位引流; 行胃造瘘术防止误吸; 输血; 肠内、肠外营养供给; 高压氧治疗。左、右臀部共进行4次手术: 首先是臀部扩创+VSD; 1周后拆除右侧臀部VSD装置行伤口清创术; 伤口创面培养转阴性后行双侧臀部扩创术和皮瓣转移术; 最后臀部皮瓣贴合良好后放置VSD引流管，冲洗、负压吸引、清洁创面。头部PI创面清创后加强换药，使用红外线烤灯(重庆蜀水红外线烤灯, CQ23)保持创面干燥, 15 min/次, 2次/d。渗液<5 mL/d时，头部垫上“C”型硅凝胶垫，暴露创面。

2 结 果

第4次手术后7 d, 左侧臀部引流液较少，可见部分肉芽组织。枕部3处创面渗液较前明显减少，创面干燥，有肉芽组织生长。术后14 d, 右侧VSD引流液<5 mL/d, 拔除臀部VSD装置后，呈现粉红色创面; 枕部压疮可见肉芽组织生长，无渗液。术后3个月，枕部、左、右臀部创面均已结痂，使用超声检查可见皮瓣、皮下组织、筋膜、血管，皮下脂肪已形成、有弹性，完全治愈。血培养、痰培养、尿培养、创面培养均为阴性。患者目前处于植物人状态，气管切开导管处接1～2 L/min低流量吸氧，胃造瘘管给予肠内营养液，尿液排出后用一次性接尿套，每日进行床上自行车锻炼和康复科理疗治疗，生命体征平稳。

3 集束化护理

3.1 体位管理

PI预防指南中关于体位变换有3项A类推荐意见[9]: ① 为所有存在PI风险的患者进行体位变换; ② 考虑所使用的压力再分布支撑面; ③ 不能自主变换体位患者要定期进行被动体位调整。因该患者肥胖且左、右臀部均为不可分期压疮，人力翻身较困难，针对该患者使用了PARAMOUNT ACUTE AIR翻身床, 1～1.5 h/次翻身频率。因右侧创面较大，右侧卧位时间在30 min左右，且翻身后使用软枕垫于双腿中间，背部、腰部使用三角枕固定，保持PI部位外露。硅凝胶垫[10]因材料柔软、能屈、富弹性，可分散患者体质量，而适用于易受压部位，仰卧位时分别垫于头部、骶尾部、脚踝处。侧俯卧位时肩膀、胸部、骨盆、下肢等部位使硅凝胶垫保护，头面部使用“C”型硅凝胶垫置于下颌处、双足和膝关节处使用“凹”型硅凝胶保护。

3.2 臀部创面管理

对左右侧臀部创面清创后可见尾骨外露，深部有坏死组织、深度达5 cm, 皮肤凹凸不平、可见脓性分泌物，且左右臀部中央有黑痂、触之波动感，为不可分期[1]。在全身麻醉下进行压疮创面扩创术+VSD术; 5 d后拆除右侧臀部VSD敷料再次行大清创术，可见右侧臀部15 cm×10 cm×5 cm创面，恶臭，以大量双氧水、洗必泰冲洗后可见创壁脓苔、创基组织呈灰白色、腐肉样，刮除四周脓苔，切除基底坏死组织后见骶尾部韧带外露，但深部仍有坏死组织。由于创面存在大量深部坏死组织, 1次扩创不可能完全清除，予凡士林油纱布、无菌棉垫填塞窦道，每日冲洗、清创、换药。10 d后，进行溃疡部位扩创后皮瓣转移术，切取部分臀大肌肌肉，设计成40 cm×20 cm大小弧形旋转皮瓣覆盖创面，皮瓣与创面逐层对合缝合，供瓣区对合缝合。每日对创面进行冲洗，凡士林纱条、无菌纱布、棉垫逐层覆盖，敷料渗透后及时更换。2周后，创面渗出约10 mL/d。4周后，臀部创面行VSD负压引流术。当左右臀部渗<10 mL/d时拔除VSD引流管，予康复新液纱布湿敷换药、凡士林纱布覆盖。3个月后，伤口愈合良好、臀部伤口结痂。

3.3 头部创面管理

患者头部PI主要在后枕部，首先按备皮方法理发，部分伤口周边皮肤和头发粘连一起，使用生理盐水浸泡冲洗逐步由外到内去除坏死组织; 然后进行彻底清创、藻酸盐敷料填塞伤口，无菌纱布覆盖。翻身后使用凝胶垫保护皮肤，仰卧位时使用“C”型硅凝胶垫使受压部位悬空。每日清创换药，采用暴露疗法，并予氧气外吹保持干燥。

3.4 营养管理

患者肥胖，且中度贫血，营养上采取低热卡高蛋白供给。经胃造瘘管输入肠内营养混悬1 500 kcal/d, 卡文1 440 mL/d肠外营养液供给，适当输注白蛋白、全血。1周2次监测血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白等变化，血红蛋白达标后停用肠外营养。观察有无腹泻、腹胀等营养液不耐受现象，腹泻时遵医嘱使用止泻药物，增加肠内营养的耐受性。

3.5 VSD引流管理

VSD引流管放置后检查创面封闭情况、生物膜与创面黏合的紧密度、负压装置的密闭性等; 查阅文献[11-14]可见大部分VSD压力范围是-100～-450 mmHg, 因患者创面缺损较大，与烧伤科医生讨论后采用-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)压力; 妥善固定引流管，保证所有接口的密封性，每次翻身后查看负压表，观察引流液性状变化及引流术敷料的情况; 间断使用生理盐水冲洗管道，保证引流畅通，避免引流管受到压力而弯曲导致引流管堵塞; 创面有异味，使用生理盐水500 mL+庆大霉素160 000 U进行冲洗; 创面培养显示(MRSA), 予舒普深+万古霉素抗感染。

3.6 人工气道管理

患者长期卧床，长期行机械通气治疗，自主排痰能力弱，肺部感染严重，予纤维支气管镜检查肺泡灌洗。因防止压疮创面受压，翻身频率为1 h/次，这也有利于痰液排出和体位引流。呼吸机停用后，患者进行高压氧治疗期间，进仓前后注意交接，进仓前后均予充分吸痰。气管切开处每日2次换药，注意切口周围皮肤有无红肿、异味等。

3.7 大、小便管理

患者臀部PI创面范围较大，为防止创面污染予留置导尿; 患者住院初期轻度腹泻，予造口袋贴于肛门处收集粪便，防止粪便刺激臀部皮肤。排便正常后，注意便后及时清洁肛周皮肤。

3.8 隔离措施

ICU使用的是10万级层流病房，有4间单人病房，其中2间是正负压切换病房，主要是用于特殊感染患者、传染病患者、烧伤、爆炸伤等需要保护性隔离患者及特殊感染的患者等。该患者痰培养和创面培养结果显示均为多重耐药菌感染，予立即转移至正负压切换病房，并按照耐药菌感染规定做好患者及周边环境消毒隔离。分管护士严格做好手卫生工作，交接班记录本、床头卡、病历卡、患者一览表、护理记录单等上面用红色标记卡片提醒所有接触人员。床头处悬挂全科医护人员、实习生、进修生及保洁员均知晓多重耐药菌感染的特殊卡片，任何接触该患者的人员均需要严格做好手卫生工作。

4 讨 论

PI是种局限性损伤，一旦形成往往经久难愈[15], 不但延长住院时间、增加发病率和死亡率，更会增加医疗成本。VSD负压引流能够改善创面局部血供[17]、减轻组织周围水肿[18]、降低感染发生率、减少患者住院天数。清创、植皮及放置VSD引流管后，确保负压稳定在-150 mmHg, 观察引流液的颜色、性状、量变化。若引流管量减少，查找原因(是否出现了打折、贴壁等)及时更换VSD装置。在更换时注意双侧夹闭引流管，防止反流造成2次污染。本案例中，患者基础病较多，肥胖、贫血、高血压、持续植物状态。全面评估后，采用手术大清创、间断负压引流及集束化护理等措施, PI部位愈合较好，这也为患者后续的康复治疗家庭护理减轻很大的负担。分阶段多次手术大清创、间断VSD引流及集束化护理措施的实施，可以有效提高重度压疮患者臀部难以分期压疮创面的修复，促进伤口愈合，降低并发症的发生率，提高患者生活质量。

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