预防髋膝关节置换术后深静脉血栓形成的研究进展

黄 颖, 潘鹏飞, 石卫华

(1. 重庆三峡中心医院 关节外科, 重庆, 404100;2. 新疆医科大学第一附属医院 重症医学科, 新疆 乌鲁木齐, 830011;3. 重庆三峡中心医院 中医康复科, 重庆, 404100)

深静脉血栓形成(DVT)作为静脉血栓栓塞症(VTE)之一，是一种严重的具有潜在危险的疾病[1], 除可引起患者疼痛、肿胀、血栓后综合征等外，血栓脱落引起的肺血栓栓塞(PTE)还极易导致患者死亡。DVT是全髋关节置换术(THR)或全膝关节置换术(TKR)术后常见的并发症，在未采取预防措施时，经静脉造影检查证实的THR术后DVT发生率为42%～57%, PTE发生率为0.9%～28.0%, TKR术后DVT发生率为41%～85%, PTE为1.5%～10.0%[2]。如何防治VTE和降低病死率是临床医师所关注的问题，行髋膝关节置换术的患者均应接受不同形式的机械性和(或)药物性的预防措施[3]。2011年和2012年，美国骨科医师协会(AAOS)和美国胸科医师协会(ACCP)分别发表关于预防关节置换术后DVT的指南[4-5], 相关研究也还在不断进行中，现就预防人工全髋、膝关节置换术后DVT的进展综述如下。

1 机械预防

AAOS推荐关节置换术后早期就应开始采取机械性预防措施，一直持续到患者出院[4]。机械性措施除可加快患者静脉回流速度和防止血液淤积外，还可通过刺激纤溶而降低患者血液凝固性，从而达到预防血栓形成的目的。机械性预防不仅不会增加出血风险，还可提升抗凝药物的有效性。虽然机械性预防措施可能会引起较为少见的并发症如腓神经麻痹、筋室膜综合征等，但总体比较安全。患者有以下情况时应该禁用[6]: 充血性心力衰竭、血栓性静脉炎、肺水肿或严重下肢水肿、下肢严重畸形或皮肤损害。此外，影响机械预防效果的主要因素是患者的依从性情况。

1.1 弹力袜

弹力袜主要指梯度压力弹力袜(GCS)，其可减少腿部的静脉横截面积并压缩皮肤血管，使血液转移到中央深静脉，加快静脉血流速度，从而防止远侧静脉淤血[7]。弹力袜价格便宜，使用方便，但有效性不如药物抗凝及其他机械性预防措施。因此，弹力袜尚未被单独推荐用于预防关节置换术后DVT，需要与其他方法联用。一项小样本研究[8]联用了GCS和抗凝剂，与单用抗凝剂相比, VTE的发生率从13.0%降低到6.0%, 但差异尚无统计学意义，还需要大样本的研究证实其有效性。

1.2 间歇充气加压装置(IPCD)

IPCD作为预防DVT的一种物理治疗手段，具有使用方便、效果好的特点[9]。IPCD可降低髋膝关节术后发展至DVT的风险，但其效果低于抗凝药物。间歇气压治疗可增强抗凝剂预防DVT的效果。ACCP推荐在患者住院期间联用抗血栓剂和IPCD[5]。便携式气压装置方便患者使用，可提升患者依从性，出院后患者还可继续使用。对这种装置进行成本效益分析的结果表明，与依诺肝素相比，对于10 000名全关节置换患者，这种新的气压装置可节省 369万美元[10]。

1.3 足底静脉泵(VFP)

VFP由1个可膨胀的足底缓冲器和1个专用的脚套组成，通过软管与压力泵相连，通过充放气压迫足底静脉而加快静脉回流速度。有Meta分析研究[11]结果表明，与低分子肝素相比, VFP可降低THA和TKA后DVT的发生率。VFP可间断使用，也可持续使用，使用的时候要注意调整缓冲器的压力和脚套的松紧程度。

1.4 早期锻炼

在不加重患者损伤的前提下, THR、TKR患者手术后均应尽可能早地进行活动和功能训练。董凤琴等[12]发现，早期运动干预(术后2 h内即开始)提高了关节置换术后患者股静脉血流峰速度和平均血流速度，降低了DVT的发生率。Imai N等[13]研究结果也显示，人工小腿按摩和被动踝关节运动降低了THR术后患者DVT的发生率。

2 药物预防

适当使用抗血栓药物可降低髋膝关节置换术后发生VTE的风险[14]。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物[15]。预防DVT的药物包括阿司匹林、华法林、低分子肝素以及新的药物如达比加群、利伐沙班等。关于关节置换术后最合适的预防药物、最佳的治疗时间以及VTE低风险低人群是否需使用抗凝药物等仍在探索之中。此外，中药预防术后DVT形成的治疗方法正逐步体现其可靠的疗效、良好的安全性和多样的治疗方式等优势[16]。

2.1 阿司匹林

阿司匹林预防VTE是温和而有效的。研究[17]显示，普通风险的THR和TKR患者，接受阿司匹林者发生有症状VTE的可能性要高于接受华法林者。然而，另一研究[18]结果显示, THR、TKR手术后口服阿司匹林较华法林出现有症状VTE的风险更低，出血风险更小。ACCP 及AAOS均推荐将阿司匹林作为预防全关节置换术后VTE的有效药物之一[4-5]。阿司匹林在所有抗凝药物中，是引起出血的风险最低的。手术部位的出血和血肿形成会增加患者术后关节感染的机会，而关节感染被认为是关节置换术后灾难性的并发症之一[3]。如果使用一种更强的的抗凝药物代替阿司匹林，可能更为有效地预防DVT, 但是发生出血和关节感染的风险会增加。若单独使用阿司匹林，尽管有症状的或致死的PTE是较为罕见的，发生出血并发症的可能性也很小，但术后极易出现无症状的DVT可发展为血栓后综合征。因此，阿司匹林应被作为联合预防方法的一部分而不宜单用。因静脉系统血液流速比动脉系统慢，从而需要口服更高剂量的阿司匹林(325 mg/d)来预防VTE[3]。

2.2 华法林

华法林的作用比阿司匹林强，但在降低近端DVT和有症状的PE发生率上却不及低分子肝素。华法林可口服，发生出血的风险也相对较小，且可采用维生素K拮抗。华法林起效较慢，早期需要联用肝素。使用华法林时需密切监测国际标准化比值(INR), 高INR与患者手术后出血的并发症率和感染率的增高相关。根据ACCP推荐，最佳INR为2.0～3.0, 而AAOS推荐INR的范围为1.5～2.0[4-5], 两者出现差异是因为ACCP的推荐是基于单用华法林进行预防的研究，而AAOS则推荐多种预防方法联合应用，当联合使用机械性的预防措施时, INR 1.5～2.0是有效和安全的。

2.3 低分子肝素

低分子肝素在预防VTE方面的效能在所有药物中是最高的。ACCP推荐优先使用低分子肝素[5]。低分子肝素经皮下给药，不需要持续监测凝血功能，是THA和TKA术后最常用的药物预防方法[19], 然而其引起的出血并发症却不容忽视。高剂量低分子肝素可引起频繁的出血，但若将剂量降低，出血发生率就可降低。如果同时联用机械性的预防措施，低分子肝素的用量可相应减少而又不影响抗凝效果。

2.4 达比加群

达比加群是一种口服的凝血酶抑制剂，美国食品与药物管理局(FDA)2014年批准将达比加群用于VTE的治疗，但未批准用于VTE的预防。口服达比加群150 mg/d或220 mg/d和皮下注射低分子量肝素(依诺肝素)40 mg/d是等效的[20-22]。TKR患者至少需口服6 d, THR患者至少口服28 d。与依诺肝素相比，达比加群显示出相同的安全性，但长时间使用达比加群时，需注意其可能增加胃肠道出血和心肌梗死的风险[23]。达比加群的用药剂量为150～220 mg/d, 老年患者或肾功能受损患者应该酌情减量。

2.5 利伐沙班

利伐沙班是美国批准的第1个用于预防THA和TKA患者术后VTE的Xa因子抑制剂，和达比加群一样可以术后口服。在4项RECORD研究中，和依诺肝素相比较，利伐沙班在减少有症状的VTE的风险和降低全因病死率上更优[24-27]。虽然在每项研究中，利伐他班和依诺肝素在安全性方面(伤口愈合、出血、感染等)没有明显差别，但将4项研究综合起来分析，利伐沙班较依诺肝素更容易引起患者出血(3.2%与2.6%)[28]。另有Meta分析研究[29]结果也表明，利伐沙班预防DVT较依诺肝素更有效，但也增大了出血的风险。利伐沙班用药剂量为10 mg/d, 术后至少6～10 h开始口服，无需调整剂量，也无需进行常规的抗凝监测。

3 预防时间

研究[30]表明, THR和TKR后发生VTE的平均时间分别为21.5、9.7 d。故而，临床建议THR后血栓预防的时间为 35 d, 而TKR后血栓预防的时间为 10 d[31]。ACCP推荐，不管THR，还是TKR，手术后预防VTE的时间均为 35 d[5]。AAOS没有规定血栓预防的疗程，建议外科医生应与患者进行讨论[4]。发生VTE风险的时间超出了患者一般的住院时间，所以患者出院后应口服预防血栓形成的药物。低分子肝素需要皮下注射，而阿司匹林、华法林、达比加群和利伐沙班是可以口服的，1次/d，并且后两者不需进行常规的抗凝监测。

4 联合预防

4.1 联合预防

药物性预防措施虽有效，但可引起手术部位和远隔器官的出血; 机械性预防措施出血风险小，但预防DVT的有效性不肯定[32]。联合使用机械性和药物性措施预防髋膝关节置换术后血栓的形成，可使抗凝剂的用量减少，从而降低患者发生出血的风险，达到与单一方法同样甚至更好的预防效果。有很多预防方案(不同的组合、剂量和持续时间)涉及到患者术前、术中和术后的措施，术前措施包括停用凝血药物和自体献血等，术中措施包括采用硬膜外麻醉、静脉应用肝素、穿弹性袜和气压治疗健侧肢体等，术后措施包括早期活动和药物预防(口服华法林或阿司匹林 4～6周)等[3]。

4.2 分层预防

应依据患者发展成VTE的风险进行分层预防，对于低危患者，使用低效的药物性预防方法，对于高危患者，则使用高效的药物预防方法。根据不同风险采用不同预防方法，可使患者避免使用不必要的强的抗凝剂。研究[33]中，关节置换患者被分为一般风险组(2 222例, 70.7%)和高风险组(921例, 29.3%), 一般风险组患者接受便携式间歇性气压治疗和口服阿司匹林 6周，而高风险组患者接受华法林4周以及弹力袜6周, 6周后2组有症状VTE的发生率分别为0.7%、0.5%(P>0.05), 而出血的发生率分别为 0.4%、2.0%(P<0.01)。Autar量表可被用于对包括髋膝关节置换等在内的骨科大手术患者进行DVT风险的评估[34]。

5 小 结

综上所述，预防THR和TKR后VTE要注意平衡各种预防措施的风险和收益，临床应采用多方式预防VTE的发生，包括机械性和药物性的预防措施，从而达到预防效果最好和并发症最少的目的。

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