王世民教授运用小柴胡加龙骨牡蛎汤的临床经验

郭建勋，王世民，吴秋玲

（山西中医药大学，山西晋中030619）

王世民教授是山西中医药大学中药学、方剂学教授，曾任山西中医学院院长，首批山西省名老中医，享受国务院政府特殊津贴中医专家，并于2017年6月被授予国医大师荣誉称号。王老临床擅长治疗中医内科杂病、男科疾病，善于应用食疗药膳，提倡方剂辨证。笔者有幸跟随王老临床学习数年，王老始终教导学生，学医不可学匠，不能一刀一斧皆照摹师传，不求创新和理解，而应当师古人之法而不拘古人之方，师其义，握其机。王老出诊时初诊病人多由学生先写病例，拟方药，而后王老亲自诊察，若学生所开方药可取即用其方，方证不合则另开处方并教以选方用药之法。这种临床教学方法特别锻炼学生的思维，笔者跟师受益匪浅，特举王老运用小柴胡加龙骨牡蛎汤的临床病例，以飨读者。

1 验案举隅

案例一：安某，男，30岁。失眠12年。自觉因高考期间读书压力大，而后情绪失调，曾服抗抑郁西药治疗。现患者以不寐为主，伴有频繁遗精，疲惫乏力，晨起为甚，劳累后加重，纳差，大便不成形。舌淡苔薄白，中有裂纹，脉细数。此属案牍之劳，忧思焦虑先伤心脾，病久及肾。方以小柴胡加龙骨牡蛎汤舒展少阳、收敛肾精，助以连桂交通心肾，其病自安。王老处方：柴胡9 g，黄芩10 g，清半夏9 g，党参 10 g，茯苓 12 g，炒山药 15 g，龙骨 30 g，牡蛎30 g，炒酸枣仁 20 g，黄连 8 g，肉桂 5 g，炙甘草 6 g。7剂，日1剂，水煎400 mL，早晚分服。二诊，睡眠明显改善，疲惫感消减，仍有遗精，次数减少。去交泰丸，加桂枝8 g，大黄6 g，继服7剂。三诊，睡眠进一步改善，遗精已去，守方服10剂巩固疗效。

按语：此患者病因一是案牍劳形耗伤心血，见乏力劳累；二是遗精之后，肾阳不足不能温煦而见便不成形，精亏不能养神而见不寐。舌有裂纹，脉细数，此为在肝郁脾虚的基础上夹有心肾不交之证。王老以小柴胡汤疏通少阳，交泰丸交通心肾，加用龙骨、牡蛎固涩肾精，肾水上济心火，安心除烦，则情绪自宁；肾精充足，养神安眠，则疲倦乏力自去。

案例二：贾某，男，6岁。诊为“小儿多动症”3年。现以多动为主，难以自制，胆小，夜多惊醒，食纳二便皆可，眠少。方予小柴胡加龙骨牡蛎汤收涩肾精，以酸枣仁汤养血安神，协同为用，且观疗效。方以柴胡3 g，黄芩3 g，清半夏3 g，陈皮2 g，龙骨10 g，牡蛎 10 g，炒酸枣仁 3 g，川芎 2 g，茯苓 6 g，灵磁石 10 g，珍珠母 10 g，炙甘草 6 g，生姜 2 g，大枣2 g。一方颗粒，7剂，日1剂，水冲200 mL，早晚分服。二诊，唯大便通利，苔中后较厚，加龙眼肉5 g，石菖蒲3 g，继服7剂。三诊，睡眠改善，加黄连2 g，继服7剂。四诊，多动大减，能够自制，能正常学习上课。加琥珀2 g，守方服10剂愈。

按语：古语有言，人卧血归于肝，心神无血以养则乱动不寐；肝主筋，筋连四肢百骸，躁动之责亦在肝。方予小柴胡汤合酸枣仁汤加减，一是调畅情志，神以自制；二是补血安神，养阴柔筋。二方合用，标本兼治，兼以珍珠母和灵磁石重镇安神，四诊患儿就诊安坐，多动大减，功效颇著。

案例三：祁某，女，37岁。郁闷心烦3年。患者自述长年家庭矛盾导致抑郁，多疑，郁闷心烦。担忧西药副作用易形成依赖性，故来中医就诊。现症以郁闷心烦为主，伴有嗳气，胸闷，双胁紧束感，善叹息。无恶心、呕吐等。舌淡，苔薄白，脉略弦，寸口弱。纳食不香，眠差，梦多，二便可。此为肝郁气滞所致，气机不畅而血行受阻，失于濡养，心神失常。治宜舒肝理气，镇静安神。方予小柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡10g，炒黄芩 10 g，清半夏 10 g，茯神 10 g，茯苓 10 g，炒酸枣仁10 g，川芎 5 g，龙骨15 g（先煎），牡蛎 15 g（先煎），远志10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水冲200mL，早晚分服。二诊：服上药胸闷、双胁紧束感缓解，仍有心烦郁闷，脉略细数，上方加炒栀子6 g，玫瑰花10 g。10剂，日1剂，水冲200mL，早晚分服。三诊：心烦减，心情调畅，舌淡苔薄脉细弱，予逍遥散加四物汤善后。

按语：患病缘由家庭矛盾，平素爱生闷气。从胸闷、两胁不适、善叹息及脉弦可确定是肝气不舒所致。治宜疏肝理气为法，王老以小柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，加酸枣仁、川芎补血养心。二诊时双胁不适已去，脉象细数，表明肝郁气滞已改善，遂用栀子清心除烦，玫瑰花解郁安神兼以活血为用。因久病伤正，故合用四物汤养血扶正善后以尽全功。

2 讨 论

《金匮要略》中治疗“男子失精，女子梦交”用桂枝加龙骨牡蛎汤。王老在行医生涯中发现桂枝加龙骨牡蛎汤在治疗部分情志有关的青壮年遗精早泄阳痿方面，疗效不如小柴胡加龙骨牡蛎汤，故常用此治疗少阳证中与神识有关的病症，而非经方原有的柴胡加龙骨牡蛎汤。

小柴胡汤出自《伤寒论》，原文是“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”后世医家多依此总结出小柴胡汤证的四个主症，即“往来寒热”“胸胁苦满”“默默不欲饮食”和“心烦喜呕”，临证运用小柴胡汤则采用“但见一证便是，不必悉具”的原则。王老把小柴胡汤用在此处，有更深层次的意义，即疏通少阳。《黄帝内经·素问》曰：“厥阴之表，名曰少阳。少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”《素问·阴阳离合论》曰：“天覆地载，万物方生未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴；则出地者，命曰阴中之阳。阳予之正，阴为之主。”从上述两条经文可以认为少阳是根于阴而出于阳，是阴阳交会之所在，司开合之职而用以为枢［1］。此处用小柴胡汤疏通少阳，旨在阴平阳秘，达到精神自治的治疗目的。

龙骨和牡蛎这两味药历来医家研究颇多，江西中医药大学杨扶国总结了《伤寒论》和《金匮要略》中加龙骨牡蛎汤类方4首，即柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝加龙骨牡蛎汤。他指出这四方病证共同点是都有惊狂、烦躁、卧起不安、失精梦交等精神情志方面的症状［2］。同样，笔者认为龙骨牡蛎在小柴胡加龙骨牡蛎汤中功用重在重镇安神。《黄帝内经·宣明五气篇》中曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”而龙骨、牡蛎皆有收敛之性，龙骨归心肝脾肾大肠经，牡蛎归肝胆肾经，若取肺与大肠相表里，龙骨和牡蛎可收敛心肝脾肺肾五脏之神志又兼重镇之功。临床上一部分患者躁动、遗精和早泄多有神志的妄动，王老用小柴胡加龙骨牡蛎汤重镇收敛，其中龙骨、牡蛎功不可没。

再一点就是加减用药问题。若在临证中龙骨、牡蛎重镇之力不够，可酌情加用灵磁石、生铁落、珍珠母和琥珀等以助安神之功，因铅丹有毒，近年多已不用［3］。若用于治疗阴阳失和之失眠，也可加用桂枝汤，因桂枝辛温通阳，白芍酸甘化阴，使阴能敛阳，阳可入阴，则不寐自除；也可酌加养心安神、益气养血之品，如酸枣仁、龙眼肉等。

中医治病在于求本，药对如开锁，四两拨千斤。临证囿法而不守方，随证化裁，灵活加减，立方用药如将军对阵用兵。若要达到运筹帷幄之中，决胜千里之外，必先熟知药性，深明医理，而后才能药到病除，效如桴鼓。