糖皮质激素治疗HBV相关原发性肝癌TACE术后慢加急性肝衰竭的疗效观察

(潞安集团总医院，山西 长治 046204 )

慢加急性肝衰竭是HBV相关原发性肝癌行经皮肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoemblization，TACE)术后严重并发症。回顾性分析潞安集团总医院2009～2017年HBV相关原发性肝癌患者27例，行TACE治疗后出现慢加急性肝衰竭，应用糖皮质激素治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析潞安集团总医院2009～2017年住院患者27 例，均为HBV相关原发性肝癌。男19例，女8例，年龄59～71岁，中位年龄65岁。病理诊断9例，影像学检查结合甲胎蛋白及病史诊断18例。巨块型5例，结节型16例，多发结节型6例，均不可切除。 肝功能分级:CHILDA 18例，CHIIDB 9例。HBVDNA：阳性7例，阴性20例。ECOG评分：术前均在2分以下。术前均签署知情同意书。

1.2 方法

TACE治疗：采用改良Seldinger穿刺技术，经皮股动脉穿刺, 置入鞘管，应用微导管超选肿瘤的供血动脉，透视下缓慢注入表柔吡星或丝裂霉素与碘油混合乳化剂，栓塞后应用顺铂、氟尿嘧啶灌注化疗。

糖皮质激素治疗：27例患者均给予基础治疗，包括卧床休息、高能量、低蛋白饮食，积极保肝、抑酸、纠正水电解质紊乱及对症治疗。在基础治疗上应用糖皮质激素治疗。HBVDNA阳性患者均于TACE术前应用恩替卡韦治疗。HBVDNA阴性患者于糖皮质激素治疗前给予恩替卡韦治疗。均签署知情同意书。

2 结果

2.1 21例患者治疗情况

21例患者于术后1周内出现总胆红素增高、轻至中度腹水，51μmol/L

2.2 5例死亡患者情况

5例患者于术后1周内出现II期肝性脑病，51 μmol/L

2.3 1例特殊患者治疗情况

1例男性患者，62岁。术后5 d：患者出现鼻出血，压迫后停止；轻度腹水；WBC26.44×109/L，HGB120.0 g/L,PLT3×109/L，TBIL23.5μmol/L，ALB29.5 g/L ；考虑骨髓抑制IV度、自发细菌性腹膜炎，给予白介素-II升血小板、舒普深(共用14 d)抗感染。术后6 d：患者出现下消化道出血，给予扩容、止血、输注血小板、冷沉淀等治疗；后患者未再出血。术后10 d： PLT42.0×109/L，TBIL 23.2μmol/L，INR1.42；患者中度腹水，给予利尿治疗。术后22 d： PLT98.0×109/L，TBIL19.4μmol/L。术后26 d：患者病情突然加重，心悸、气紧，重度腹水，伴扑翼样震颤；前24 h尿量250 mL；SO280%左右，吸氧后SO290%～100%；WBC24.0×109/L，HGB82.0g/L,PLT20.0×109/L，TBIL62.3μmol/L，ALB27.9 g/L ,ALT53.0μ/L, INR1.85；考虑慢加急性肝衰竭，肝性脑病，肝肾综合征，肝肺综合征；给予甲基强的松龙每日240 mg治疗，利尿、营养心肌、改善心功能，应用亚胺培南(共用10 d)抗感染等治疗。术后28 d：患者尿量恢复至每日1 500 mL以上；WBC12.65×109/L， PLT37.0×109/L，TBIL87.9μmol/L，ALB33.1g/L , INR2.03，钾2.93 mmol/L；血清真菌检测：213.5 pg/mL;将甲基强的松龙减为每日160 mg,氟康唑(共用5 d)抗真菌、补钾及对症治疗。术后31 d：甲基强的松龙减为每日80 mg。术后33 d：WBC10.37×109/L， PLT65.0×109/L，TBIL67.1μmol/L，ALB28.4g/L , INR1.85，钾2.89 mmol/L；改为口服强的松片(早30 mg,晚20 mg)。术后50 d：患者病情好转；轻度腹水；WBC5.62×109/L，HGB85.0 g/L,PLT91.0×109/L，TBIL23.0μmol/L，ALB31.5g/L ,ALT34.0 U/L, 钾3.95 mmol/L INR1.41；口服强的松片(早20 mg,晚15 mg)；隔日减量2.5 mg,减至2.5 mg后停用。

3 讨论

TACE治疗不可切除原发性肝癌安全有效[1,2]。然而，慢加急性肝衰竭仍然是HBV相关原发性肝癌TACE术后无法避免的严重并发症。台北一项研究纳入98例原发性肝癌合并腹水患者，TACE术后发生急性肝衰竭17例，其中16例于治疗后1年内死亡；CHILDB、术后消化道出血是独立危险因素[3]。韩国Min等[4]报道TACE术后急性肝衰竭的发生率15.1%。TACE治疗术中过度栓塞及化疗药物毒性作用导致大量正常肝细胞死亡，而HBV相关原发性肝癌患者自身肝功能储备差，引起术后肝功能不全，严重时出现急性(亚急性)肝衰竭。

慢加急性肝衰竭治疗十分困难，以内科综合治疗为主。我国医疗资源紧张，ICU费用高昂，中晚期肝癌患者很难接受。我国肝衰竭诊治指南(2012 年版)建议慢加急性肝衰竭早期可酌情使用糖皮质激素[5]。聂青和教授认为慢加急性肝衰竭患者早期合理使用糖皮质激素能够提高好转率和生存率，缩短住院时间，中晚期使用无效[6]。本研究早期使用激素治疗的21例患者均好转，中期5例患者病情进展迅速，激素治疗无效。但是，1例男性患者在肝衰竭中晚期应用甲基强的松龙冲击疗法取得了令人振奋的治疗效果，可能带给我们一点启发。

糖皮质激素在HBV相关慢加急性肝衰竭中的使用仍然充满争议。美国2011年《急性肝衰竭处理》指南并未提及糖皮质激素治疗HBV相关肝衰竭。Karkhanis等[7]进行一项回顾性分析，361例急性肝衰竭患者，包括66例自身免疫性、164例不明原因、131例药物性，应用糖皮质激素没有提高总生存率及未进行肝移植生存率。糖皮质激素治疗的主要争议：a)HBV病毒激活；b)严重并发症，如真菌感染、消化道出血等。韩国国立首尔大学医学院一项队列研究(包含183例HBV相关性肝细胞肝癌患者；行TACE治疗，未进行抗病毒治疗)证实TACE术前血清高HBVDNA水平(大于2 000 IU/L)是低总生存率及高死亡率(与癌症进展相关肝衰竭患者)的独立危险因素；TACE术后总生存期中位数为19月，癌症进展生存期中位数为4月[8]。田沂等[9]回顾性分析7例乙型肝炎应用糖皮质激素后HBV复制激活并致肝衰竭患者，使用糖皮质激素到肝衰竭症状出现时间为4～11个月。中晚期肝癌患者生存期短，TACE术前已经抗病毒治疗、HBVDNA低水平或阴性患者，术后出现肝衰竭进展迅速时能否从大剂量糖皮质激素冲击疗法获益，值得尝试，也需要更多的临床证据支持。

[参考文献]

[1] Gao Heng-jun，Zhang Yao-jun，Chen Min-shan，et al.Rationality and Effectiveness of Transarterial Chemoembolization as an Initial Treatment for BCLC B Stage HBV-related Hepatocellular Carcinoma[J].Liver International:official journal of the international association for the study of the liver,2014,34(4)：612-620.

[2] Matan J Cohen,Allan I Bloom,Orly Barak,et al.Trans-arterial Chemo-embolization is Safe and Effective for Very Elderly Patients with Hepatocellular Carcinoma[J].World Journal of Gastroenterology WJG,2013，19(16)：2521-2523.

[3] I-Fang Hsin，Chia-Yang Hsu，Hui-Chun Huang,et al.Liver Failure after Transarterial Chemoembolization for Patients with Hepatocellular Carcinoma and Ascites:incidence, risk factors, and prognostic prediction[J].Journal of Clinical Gastroenterology,2011，45(6)：556-562.

[4] Yang Won Min，Jeong Kim，Seonwoo Kim，et al.Risk Factors and a Predictive Model for Acute Hepatic Failure after Transcatheter Rterial Chemoembolization in Patients with Hepatocellular Carcinoma[J].Liver international:official journal of the International Association for the Study of the Liver,2013，33(2)：197-202.

[5] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012 年版)[J].中华肝脏病杂志,2013，21(3)：177-183.

[6] 聂青和.糖皮质激素在肝衰竭治疗中的地位[J].中华肝脏病杂志,2012，20(6)：414-415.

[7] Jamuna Karkhanis,Elizabeth C Verna,Matthew S Chang,et al.Steroid Use in Acute Liver Failure[J]. Hepatology,2014,59(2)：612-621.

[8] Su Jong Yu,Jeong-Hoon Lee，Eun Sun Jang,et al.Hepatocellular Carcinoma: high hepatitis B viral load and mortality in patients treated with transarterial chemoembolization[J].Radiology，2013，267(2)：638-647.

[9] 田 沂,龚国忠.乙型肝炎病毒再激活致肝衰竭病例及其机制分析[J].中华肝脏病杂志,2014，22(4)： 272-276.