新安医家余国珮治湿思想浅析

谭 杲，李 净

（1.安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，安徽合肥230038； 2.安徽中医药大学中医临床学院，安徽合肥230038）

余国珮，字振行，号春山，清代婺源沱川人。中年弃儒就医，悟《参同契》而得岐黄三昧，著有《医理》《婺源余先生医案》《痘疹辨证》等医书。余氏医学思想核心内容是将燥湿理论贯穿于理、法、方、药之中，发明了独具特色的“燥湿为纲”学说。本文从其著述入手，总结其对湿病病因病机、辨证论治、方药运用方面的认识和创见，以期丰富临床诊疗思路。

1 湿之为病最多，伤人隐缓

余国珮认为湿之为病，自下而上，布于表里，为病最多，如《湿气论》中曰“在经多见足痛而冷；或腰背痠疼，头重如裹；或肢节尽痛，为疮为疡，湿烂缠绵；或寒热身疼、浮肿、痹疼、痿躄种种为病。入里则气机壅塞，为胀、为痞”［1］。

此外，湿邪伤人不似风、寒邪之峻冽，感受和发病过程多隐缓不易察觉，以“春夏之交，人惟知地渐润，物渐濡；及至湿气升腾，化云、化雾、化露、化雨，其象始见”［1］。人感受湿邪时，脉气阻遏不利，表现为“模糊不清，或沉细似伏，或数滞断续不匀，最似虚寒之脉”［1］，亦难以诊断。

2 诊湿四法合参，尤重舌脉

准确的诊断是确立治法的前提和基础，余氏善用四诊，在湿病诊断中运用察色、闻声、辨脉、望舌等诊法，如望诊有“湿病色必暗晦，或变为黄为黑”，闻诊如“凡湿病声必低平”“湿病其声似乎壅塞不宣而又低平懒言，又古谓瓮中作声”等，以皮肤颜色、色泽变化以及声音平仄不同来辨别湿病。

余氏尤其重视脉诊，以刚柔之脉辨别燥湿，认为湿病脉象以柔脉为主。提出“柔脉，即古人之所谓濡、软、滥、滑之脉，按之如绵丝湿泥，软柔之象，皆属气虚湿病。凡物少气鼓撑，再经湿水浸渍，势必软滥不振，故以柔脉属湿”“亦犹湿病脉多濡滥，物见水必软而柔，此皆理之易见者也”［1］。余氏还根据湿病不同阶段对脉象变化做出细致描述，如“病时其脉必遏”“将作汗，脉必浮数”“汗后脉转沉细无妨，此因邪去正虚之象，得谷数日，脉渐浮圆”［1］。

此外，余氏亦强调湿病中舌苔变化，认为湿病舌苔多“满板而厚”，并从苔色的浅深、苔质的形态来判断湿病的阶段，如“病时……舌必生胎，病深必板贴不松。白者，湿在气分未化……色黄，已化热矣；沉香色，热又甚矣，焦枯，热极伤阴也……必见胎浮脉松，方得汗解。苔有由渐而去者，亦有数日后胃气渐苏始去者，必得旧苔浮去、两旁渐生淡薄新白苔方无他虞”［1］。对湿病“病时”“在气分”“病去”等不同阶段舌苔变化做出细致描述。

3 治湿之法

3.1 法遵经旨，分消上下

《素问·汤液醪醴论》中论水肿病的治疗用“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”等方法，余氏引述此法并做出解释，在《治湿法》中言“古谓‘开鬼门’者，在经之湿宜微汗之，邪从汗解；‘洁净府’者，在里之湿宜利下之，小便去”［1］。认为在治疗相对表浅的湿邪时应当汗解，并指出“宜微汗”，也正遥承仲景祛湿以微汗原则，以防过汗化燥伤阴；治疗在里之湿应用通利小便的方法使水湿从膀胱而出。

3.2 寒湿多阖，治宜温宣

余氏按湿兼寒热属性不同，分寒湿、湿热两类。寒湿合邪致病，余氏提出“六气之中，寒湿偏于阖”［1］，认为寒湿合邪其性多闭合收敛，治法上以“寒湿宜温中宫脾胃，或宣太阳膀胱”［1］为主，盖脾为湿土，与湿邪同气相求，易损伤中焦脾胃，加以寒邪又伤脾阳，故治宜温中化湿；膀胱为津液之腑，感受寒湿易阻遏阳气，致气化失司水湿内停，治当宣膀胱气机，以化湿行水。

3.3 湿热合邪，清肺胃肝

对于湿热合邪，余氏提出“热湿必清肺胃兼厥阴肝”［1］的治法，因“大凡热邪俱能伤肺，清肃一钝，则一身气机皆壅，为病种种”［1］，故“肺气得清肃之权，自能化湿于无何有之乡”［1］。此外，还应兼以清肝，因“相火寄体于肝，湿热往往同相火升而为病也”［1］。

3.4 湿温之治，法随证变

湿温为病，证候错杂，传变多端。余氏在湿温论治上首分邪之在表、在里，对于湿温初期，根据病邪化热与否，采取不同治法，如《医理·治湿法》中“邪在气分未化，用半夏、厚朴、苍术、陈皮、白蔻、藿香、杏仁、滑石、通草、蒌皮、芦根、苡仁、细辛之类；表邪未清，羌活、防己、桂枝、茵陈、葛根、秦艽之类均可佐用。如渐黄或底白罩黄，邪初化热，前法必加苦寒，姜汁炒木通最妙”［1］。

如果湿温入里，余氏提倡从三焦分治，“如邪已入里，须分别三焦究治。胸痞气逆，或神识不清、谵语、咳嗽诸症，瓜蒌、薤白、半夏、滑石、杏仁、南沙参、知母、姜汁炒木通、芩连之类均可用，此上焦之症。中焦痞满，或胀或痛，舌或焦黄少津，或腻，耳聋口渴，半夏泻心法最妙，实证承气汤。以北沙参代人参，姜汁炒芩连代干姜，去甘草、姜、枣加芦根、知母。虚痞不甚热者，依原方亦可。邪入下焦，小便痛涩，小腹胀满甚者，调胃用承气汤加养阴法，莫妙于桂苓甘露饮最稳。予常用归尾、滑石、茵陈、木通、猪苓、桂枝、芦根、知母、鲜石斛之类，甚者加寒水石，取其咸寒走血，往往获效。三焦之治，大抵如此，然其通变又当临症酌宜”［1］。从上可见其对湿温细致、精准的辨证，虽未多言治法，但从其选方用药，可窥见一斑。

3.5 气虚生内湿，治当益气

余国珮认为气虚是内生湿邪的根源，提出“气虚生内湿”的观点，而且“内湿则外湿凑之”，内湿之人易招致外湿相合为患，治疗应以益气为主，使气机健运则湿自去。

3.6 外科湿病，掺药外治

余氏对外科湿病亦有论述，并抓住湿气属性多由地升，人感病多从下受，认为病症多见于脐下，表现为“多壅肿，易腐烂，多浊脓秽水……湿郁者多成痈”［1］的特点。治疗上以掺药外治，“湿病外当掺以燥药渗水，六一散为湿症要药……海螵蛸胜湿清热而不耗阴，龟板亦然，湿烂臁疮、足疮、流水秽浊尤称神品”［1］，使药物直接作用于患处，以增疗效。

3.7 湿多兼燥，治湿不忘顾养阴液

湿病过程中，若湿与热合，或过用苦燥，均易化燥伤阴。余氏立方，必详辨阴液之多少，佐以养液之品，使湿去而不伤阴。如“湿邪易走营分，故有攻下涤荡之法……间有可下之症，必佐养营以防邪去正空之虞”“苦辛通降必佐养液”［1］等。此外，在《医案》中亦处处体现其顾阴思想，如治伏暑一案中言“宁多救阴，少参却邪，庶无变症之累，纵湿邪深陷，阴回亦能化去”［2］，处方中多用沙参、麦冬、玉竹之类，养液而不滞。渗之品

4 用药特色

4.1 用药参考岁运，体认润燥开阖，善用苦辛淡

余国珮临证用药强调应认识药体之燥润，药性之开阖，以及药之性味随岁运更迭而变［3］。认为大运燥火司天主事，则当岁药性多变苦辛；湿土司天，则药味多变甘淡。如淡渗利湿之“木通，本草称甘淡，今则苦胜黄连”［1］，故用药应考虑岁运对药物性味的影响。

余氏用药言体，其所著《痘疹辨证·论用药宜忌》［4］中曰“用药须明体质，次审性味，古来多详性味，少言体质，故后人不知趋向，润燥不分，治病鲜效”，书中论及药物一百余味，均首言药体润燥。盖药体燥者，善治湿证，故体燥之半夏、陈皮、木通、黄芩、黄连、黄柏、滑石、荆芥、茯苓、泽泻、猪苓、山药、苡仁、羌活、防己之类，善用于治疗湿病。

余氏论药之开阖，认为“苦辛之味多开，酸咸之味多阖。甘味属土居中，同开则开，同阖则阖。气之温者多开，气之凉者多阖。性之升者多开，性之降者多阖。补多阖，泻多开。厚味多阖，淡味多开”［1］。盖湿性多阖，治之当开，故临证治湿，应以气之温者、性之升者、苦辛甘淡之味的药物为主。此外，余氏认为临证燥湿多相兼为病，润燥开阖之药应配合灵活应用。

4.2 剂型灵活，湿病宜用丸散

对于方剂而言，针对不同的药性和治疗采用合理的剂型，可以保证药物的疗效。余氏处方强调剂型的选择，如“湿病必用丸散，此又以湿变干，干能胜湿，散能渗湿。液虚之质而又病湿，又当湿燥并投，湿多则多燥药，少佐润药熬膏和丸治之；液虚较多者，则膏子药多于燥药加蜜为丸，服之自效”［1］。认为湿病治疗在剂型选择上应以丸散为主，取“干能胜湿，散能渗湿“之用，并根据病湿与燥之多少灵活调整用药和剂型，以达疗效。

总之，余氏对湿病论治，在继承经典的基础上，多发明创见，其医理论述精辟，立法用药灵活周详，其学术思想对当今湿病论治具有临床意义，值得进一步深入发掘和研究。