人体蠕形螨及其与激素依赖性皮炎的相关性研究进展

吴晓兰，杜　华

1　蠕形螨概述

1.1定义及流行病学蠕形螨（Demodex）是小型永久性寄生与人和哺乳动物毛囊和皮脂腺内的寄生螨类［1］，又称毛囊虫。1840年Simon发现毛囊蠕形螨（Demodex foliculorum），1963 年 Akbulatova发现皮脂蠕形螨（Demodex brevis）［2］，自此两种仅寄生与人体的蠕形螨种类确定。

蠕形螨多见于毛囊、皮脂腺丰富的部位，如面部、额部、鼻部、胸背等，以皮脂、上皮细胞及腺细胞为食，对环境温度要求较高，适宜温度为37℃，喜居温暖潮湿的环境中，在干燥寒冷的环境中不易生存。

人体蠕形螨呈世界性分布［3］，国外报道其感染率为 27%～100%［4］，国内各地报道差异较大，为0.80%～97.86%不等，多在 20.0%～70.0%之间，平均为31.5%［5］，通过23个省市报道分析可看出，蠕形螨感染率较高的地区集中在广东、广西、山东、河南等温度及湿度适宜或较高的地区，而辽宁、黑龙江、内蒙古等温度偏低的地区则感染率较低。蠕形螨感染可分布于各个年龄阶段，且随年龄的增长，感染率会增高，中青年的感染率明显要高于青少年及老年。性别方面，男性感染率虽高于女性，但两者无显著性差异。

1.2发病机制由于人体蠕形螨的高感染率，所以过去临床医师普遍认为它并非致病寄生虫，而是能与人共生。当人体蠕形螨进出毛囊携带的病原菌引发了继发感染，才出现如红斑、丘疹等一系列的临床表现［6］。但通过后期蠕形螨形态学分析，其以人体（宿主）作为食物源，并且它的口器、须爪、螯肢等具有明显破坏宿主组织细胞的特点，由此看出蠕形螨并不符合共生生物的特征［1］，它的致病关键来源于寄生的数量、时间、宿主的体质以及环境的影响［7］。人体蠕形螨的致病机制尚无定论，结合国内外研究报道可大致总结为以下几点。

1.2.1机械性刺激蠕形螨的口针、螯肢及其足爪可破坏毛囊上皮细胞，从而使皮肤屏障遭到破坏，使人体皮肤产生炎症反应，继而出现血管扩张，管壁通透性增加，组织水肿等症状［7］。

1.2.2变应原性刺激作为一种特异性抗原，蠕形螨的代谢产物、分泌物和虫体等易引起免疫反应。研究表明，T辅助细胞识别了蠕形螨特异性抗原后，可使大量淋巴细胞和单核细胞浸润。T淋巴细胞可以释放淋巴因子，引起血管扩张，通透性增强，也促使真皮血管增生更明显，导致炎症反应从而出现红肿和瘙痒等症状［8］。

1.2.3免疫病理蠕形螨进入真皮层后，刺激周围角质细胞增生，从而诱导角质细胞编码细菌的模式识别受体 CD14表达增加［9］。CD14作为脂多糖（LPS）受体，对蠕形螨的LPS或LPS/LBP复合物有识别、结合作用，从而引起单核/巨噬细胞活化，诱导释放促炎反应细胞因子、生长因子和化学因子等，诱发IV型超敏反应，引起血管扩张和组织水肿，是产生玫瑰痤疮、痤疮、肉芽肿等皮肤疾病的重要因素［10］。

1.2.4继发细菌感染人体蠕形螨可携带一系列化脓性细菌，在其进出人体毛囊及皮脂腺时，通过这些细菌产物从而继发毛囊炎等皮肤病［11］。然而这一发病机制在近年来的研究中有了不同的观点，认为表皮葡萄球菌分泌毒性因子刺激固有免疫系统才是引起丘疹、脓疱的关键，并非是蠕形螨所携带的细菌所致［12］。 TLR2（Toll like receptor 2）是皮肤内有免疫模式识别受体，TLR2通过Ca+依赖方式诱导刺激 KLK5（Kallikrein5）蛋白酶表达增加［13］，使其裂解抗菌肽成活性形式LL-37［14］，从而导致表皮葡萄球菌大量增殖，引起表皮葡萄球菌分泌更多的脂肪酶［15］，最终导致皮肤屏障的破坏，出现丘疹、脓疱的炎症反应。

1.3蠕形螨病原学检查蠕形螨病原学检查国内多采用以下五种：（1）粘贴法。将两段透明胶带于睡前分别贴于清洁干燥后的额部、鼻部，次晨揭下后贴于载玻片上镜检［16］。 （2）挤压法。 对鼻翼、下颌等皮脂丰富部位以手挤压后，用盖玻片刮取皮脂置于载玻片上，加 1～2 滴透明剂，加盖玻片镜检［5］。（3）挤黏结合法。在粘贴透明胶带的受检部位再以手多次挤压后，揭下胶带直接镜检［1］。（4）刮脂法。以手术刀片钝端或痤疮压迫器，刮取皮质丰富部位的皮脂1滴，置载片上，加入透明剂后加盖玻片镜检［17］。 （5）取螨器法。以刮片式或镊式取螨器对额部或鼻部采取刮取或镊子取皮脂置于载玻片，加入透明剂后镜检［1］。

国外则更多使用SSSB法：在紧压在受检皮肤上的载玻片涂上氰基丙烯酸盐黏合剂，1 min后取下并加入透明剂，加盖玻片镜检［18］。

国内不少学者对粘贴法、挤压法、挤粘结合法和刮脂法进行对比后发现，受检查部位、季节温度、检查时间等多种因素影响，尽管三种检查方法的检出率差异较大，但普遍认为挤刮法与刮脂法的检出率较粘贴法和挤粘结合法要更高［17，19-21］。

2　人体蠕形螨与激素依赖性皮炎相关性研究

2.1激素依赖性皮炎定义因长期外用糖皮质激素（以下简称激素）制剂治疗原发皮肤病，好转后突然停药导致原发皮肤病复发加重，迫使患者继续外用激素；或者某些化妆品、护肤品为达到“美白、祛痘”等效果，违规添加激素，患者短期内取得功效后，诱使其长期使用继而出现面部皮肤一系列症状，最终导致皮肤屏障受损的皮肤病，称之为激素依赖性皮炎。在激素依赖性皮炎多种发病机制中，包括了微生物的感染，而人体蠕形螨就是其中的重要因素之一。

2.2激素与蠕形螨激素具有抗炎作用，广泛适用于多种皮肤病，但颜面部皮肤薄嫩，外用药物的渗透力强，若长期大量使用激素，必然导致过量吸收，引起一系列皮肤问题。研究表明，激素对于角质形成细胞、角质层脂质、颗粒层和棘层、角化桥粒、树枝状细胞等都有一定的抑制与破坏作用［22］，使得皮肤屏障中的 “砖墙结构”失去稳定，从而导致皮肤屏障受损。尤其是对角化桥粒的影响，激素导致角化桥粒密度降低，降低了角质层完整性/内聚力，从而使得皮肤抗微生物屏障能力降低［23］。与此同时激素还会减少中性粒细胞和朗格汉斯细胞，并导致朗格汉斯细胞密度降低、形态改变［24］。而朗格汉斯细胞是具有防御功能的免疫活性细胞，有吞噬功能，可识别、处理与呈递抗原。朗格汉斯细胞的减少，使得其依赖的T淋巴细胞活性发挥的抗炎作用减低，从而使皮肤局部免疫功能下降，促使了蠕形螨的大量增殖［25］。

另一方面，作为一种特异抗原，蠕形螨的代谢产物、分泌物和虫体会引起免疫反应，释放炎症介质，从而导致皮肤炎性反应，加之外用激素后的刺激，使得表皮屏障进一步受损。

2.3临床疾病鉴别上文提到正常人体的毛囊或皮脂腺内均可寄生有蠕形螨，一般情况下不致病，但当蠕形螨过度增殖，其口针、螯肢的机械刺激，以及蠕形螨所产生的代谢物及虫体分解物则会刺激皮脂腺。此时引起的炎症反应即称为毛囊虫皮炎，亦称螨虫皮炎。虽然毛囊虫皮炎与激素依赖性皮炎都有蠕形螨作为感染因素，但在临床表现及治疗原则方面均有区别。

毛囊虫皮炎主要发生于面部，可呈红斑鳞屑、丘疹脓疱等多形损害，可伴或不伴见瘙痒等自觉症状。而激素依赖性皮炎虽同具有上述症状，但其有明显的“难受三联征”，即瘙痒、灼热及干燥，且中重度患者可见面部程度不等的毛细血管扩张症，与毛囊虫皮炎有明显的区别。

治疗方面，由于蠕形螨感染是直接原因，故抗螨为毛囊虫皮炎的主要治疗原则。而激素依赖性皮炎的直接原因在于激素的长期外用，蠕形螨仅为参与发病的一个环节，故在治疗上应以激素递减及激素替代为治疗原则。

2.4临床研究进展赵亚娥等［26］对860例皮肤病患者现况调查分析发现，蠕形螨感染与玫瑰痤疮、激素依赖性皮炎、脂溢性皮炎和原发性皮炎的OR值分别为8.1、2.7、2.2和2.1，表明蠕形螨感染与以上多种皮肤病均有关联性，且蠕形螨感染与激素依赖性皮炎的关联性仅次于玫瑰痤疮。

陈茜等［27］使用纯刮法检查对200例研究组（面部脂溢性皮炎及激素依赖性皮炎患者），及143例对照组（无面部皮损的其他皮肤患者）行蠕形螨镜检，结果表明研究组感染率59.5%远高于对照组的19.58%（P＜0.01）。

许凌晖等［28］对60例面部激素依赖性皮炎患者、60例门诊面部皮肤病患者及60例面部无皮损的患者分别采取挤压法行蠕形螨镜检，其检出阳性率分别为73.33%、45%及20%，面部激素依赖性皮炎组蠕形螨明显高于面部皮肤病及组面部无皮损组，有显著性差异（P＜0.05）。

封常霞等［29］采用挤黏结合法对350例实验组（激素依赖性皮炎患者）及240例对照组（面部皮肤健康者）行蠕形螨镜检，并对激素依赖性皮炎四种不同分型进行比较。研究结果表明激素依赖性皮炎患者蠕形螨的感染率57.43%，明显高于正常人17.92%的感染率，差异有显著意义（P＜0.01）。其中在四种不同分型的面部激素依赖性皮炎中，痤疮样型（68.25%）、皮炎型（62.5%）的蠕形螨的感染率，明显高于色素型（23.37%）及老化型（22.64%）。

李红霞等［30］对80例两种中医证型的激素依赖性皮炎患者进行观察研究，采用粘贴法行蠕形螨镜检。蠕形螨检出率与中医证型的关系如下：热重于湿型56例，蠕形螨检出率85.7% ，湿重于热型34例，蠕形螨检出率52.3%。热重于湿型蠕形螨检出率高于湿重于热型（P＜0．05）。男性蠕形螨检出率81.2%高于女性的 76.5%（P＜0.05）。 病程 4～16周蠕形螨检出率 33.9%～56.5%高于病程＜4周的9.7%（P＜0.05）。

燕华玲［31］对 411例玫瑰痤疮、化妆品皮炎、激素依赖性皮炎，采用刮脂法进行蠕形螨镜检。其中89例男性患者，阳性41例，322例女性患者，阳性129例，总阳性率41.1%。

综上所述，激素依赖性皮炎作为近年来皮肤科门诊的好发常见疾病引起了皮肤科医师对外用激素制剂的重视。激素依赖性皮炎发病机制尚不明确，在以上研究中发现，人体蠕形螨作为一种致病性寄生虫，参与了激素依赖性皮炎的发病过程。在目前的文献报道中不少学者已注意到两者的相关性，但缺乏在激素依赖性皮炎治疗中药物抑螨的临床研究，因此在此类疾病的临床工作中不仅要注重人体蠕形螨的相关病原学检查，而且对中重度蠕形螨感染的患者应给与相应的抑螨治疗，以期在进一步明确病因病机的同时，开辟更多治疗路径，取得更好临床疗效。