认知行为疗法治疗躯体形式障碍1例

于明亮，辛阔林，侯　霞

躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。患者因这些症状反复就医，各种医学检查未发现异常，医师的反复解释仍不能打消其疑虑。即使有时患者存在某种躯体疾病，也不能解释所述症状的性质、程度或其痛苦与优势观念，经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但患者常否认心理因素的存在。病程多为慢性波动性病程［1］。

认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法，其中有代表性的是埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT）、贝克和雷米的认知疗法（CT）以及梅肯鲍姆的认知行为疗法（CBT）。所有认知行为疗法都建立在一种结构性的心理教育模型之上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的［2］。目前，认知行为疗法已经成为世界上流行最为广泛，被使用最多的心理治疗方法［3］。

躯体形式障碍的治疗在临床上一般采用药物联合心理治疗的方法，大部分患者均能取得良好的疗效［4］。该病例因患者拒绝药物治疗，故单独采用认知行为疗法进行心理治疗，也取得了很好的疗效，现对治疗经过进行总结与分析。

1　病例资料

患者，女，65岁，退休大学教授，本科文化。2017年1月，偶发心前区疼痛，发作3～4次/d，每次持续不超过5 min。在当地医院心内科就诊，查心电图、心脏彩超均无异常，平时口服丹参滴丸，发作时舌下含服硝酸甘油无缓解。2017年5月以来，心前区疼痛发作频繁，每日10次以上，每次仍持续不超过5 min，有时会有背部疼痛。在外院行冠状动脉造影检查未发现明显异常。2017年6月单位体检，除肝肾囊肿外，其余检查及指标均正常。后各地多次就诊，服用多种药物均无明显效果。患者于2017年9月来笔者所在医院医学心理科就诊。精神检查发现患者有焦虑情绪，尤其在2017年4月后焦虑情绪加重。患者性格开朗，对自己要求严格，做事追求完美，否认情绪低落，但有时白天烦躁，否认幻听、幻视。生气或情绪紧张时心前区疼痛易发作。

陪诊家属述患者从45岁起经常担心自己的身体问题，感觉不舒服就到医院检查。以前因消化不好担心胃有问题，因邻居患胃癌住院，担心自己也会得胃癌，经常感觉胃部不适，到医院做胃镜检查无异常。此次出现心前区疼痛后，又开始担心自己得了心脏病，到处就医检查。随着疼痛发作频繁，患者认为自己心脏病严重，白天烦躁，晚上睡眠质量差。多家医院心内科医师解释无器质性问题，患者均不认同，坚持继续就医，医师建议到精神心理专科就诊。

根据ICD-10精神与行为障碍分类诊断为：躯体形式障碍（F45）中的疑病障碍（F45.2）。

2　治疗

建议患者口服盐酸帕罗西汀片20 mg/d，并介绍药物的作用机制及常见不良反应，向患者告知以往治疗经验，使患者增加对治疗的信心。根据以往经验，患者均能接受药物治疗。但该患者听说治疗药物为抗抑郁药后，拒绝用药建议，只同意做心理治疗。经评估，认为该患者适合运用认知行为疗法进行心理治疗［5，6］。

2.1建立合作关系因患者有多次就医经历，对于医师否认躯体疾病的诊断不认同，所以取得患者信任，进而建立合作关系至关重要。首先，通过倾听和

共情，对患者所患疾病带来的主客观痛苦予以理解，对多次就医行为肯定为对自己身体健康的负责，让患者感受到医师是真正地了解自己，并不是家人眼中的无理取闹。其次，向患者介绍了医师在心理治疗方面的经验，对躯体形式障碍的治疗例数，介绍医师本人的学术地位，初步取得了患者的信任。告知患者此次心理治疗的过程是合作关系，需要患者与医师共同协商完成，患者表示理解。

2.2探讨发病原因引导患者认识情绪变化的原因，举例说明让患者明白导致情绪变化的是人的认知而非事件的本身，介绍情绪ABC理论。进而详细地给患者讲解什么是躯体形式障碍，引导患者意识到自己的先占观念会导致一系列的躯体症状，当情绪没有得到合理表达的时候，会通过躯体症状表达出来。与患者探讨中，只强调这种可能性，让患者认识到这种可能的存在，并不强迫患者接受医师观点，也不急于肯定告知患者无器质性病变，以免患者出现强阻抗。

2.3寻找不合理认知采用动机式访谈的方法，与患者共同寻找心理矛盾冲突，使患者认识到“一方面多次就医检查没有查出问题，应该是没有大的疾病，但是另一方面却有很多躯体不适，怀疑医院和医师水平是否有问题”的矛盾心态。提供多种可以尝试的治疗建议，一是继续多地就医，可能仍然查不出问题；二是尝试通过认知行为疗法，先治疗看看再说，等。提供三条以上治疗建议，让患者自己去选择。患者选择尝试心理治疗后，不谈及躯体症状，只与患者共同寻找是否存在导致焦虑情绪的绝对化、以偏概全等一些不合理的认知。

2.4布置家庭作业让患者每天观察自己的情绪变化，有明显的开心和不开心的时候记录下来，并写出导致开心和不开心的三个以上与认知有关的原因，记录每次心前区疼痛跟情绪的关系。教给患者呼吸放松和渐进式肌肉放松训练方法，告知患者平时进行放松训练，紧张时通过呼吸放松调整情绪。建议患者每次疼痛发作时心理暗示自己：“疼痛并不没有实质性问题，只是情绪的不合理表达，不管他、不关注，让他自己去疼，我做我的事情”，转移注意力或进行呼吸放松。建议平时加强运动，做事不追求完美，少操心别人的事情。

2.5随访和咨询患者2周后复诊，自述发作次数明显减少，患者已经认同了心理因素确实对躯体症状产生影响，虽有发作但可以做到不理他，专心做自己的事情，焦虑情绪也明显改善。医师与患者再次探讨了治疗经过，使患者正确看待各种躯体不适，患者能够认识到，有不舒服可以就医，但检查正常后不再执意纠结病因。然后继续布置家庭作业。3个月后电话随访，患者心前区疼痛已有1个月未再发作。

3　讨论

该病例中，认知行为治疗的关键就是让患者认识到疾病的心理因素，纠正自己的不合理认知，从而建立新的行为模式并坚持下去。患者通过心理暗示、呼吸放松、体育运动等方法，逐渐建立了一套适合自己的行为模式，收到了很好的治疗效果。

虽然认知行为疗法应用广泛，但是也有它适合的人群，并不是所有人群都适合认知行为疗法。从广义上来讲，认知行为疗法适合于任何有自知力的人群，但是疗效却参差不齐。影响认知行为治疗效果的因素主要有疾病、年龄、性别、性格、文化程度、宗教信仰、医师资质等。所以在临床治疗中，哪些患者适合做认知行为治疗需要综合评估。

医师在临床治疗中的作用不应仅仅体现在治疗经验上，更应该体现在医患沟通上。尤其是目前单纯的躯体性疾病观念已逐渐被医师所摒弃，心身疾病已日益受到医师的重视。良好的医患沟通过不仅可以建立患者对医师的信任，增加患者的依从性，还可以起到安慰剂的效果，增加患者的主观疗效，从而增加患者的治疗信心［7］。