孤立性房颤合并脑梗患者行外科射频消融术的护理

刘长红, 袁 媛, 张一明

(南京医科大学第一附属医院 心脏大血管外科, 江苏 南京, 210029)

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常[1-2], 虽然不是致死性疾病，但是因其发作时存在心悸不适，可能引起脑梗，受到患者及临床医生的重视。目前，房颤的治疗主要分为药物治疗、经导管消融及外科消融。房颤常继发于其他心脏疾病，如风湿性二尖瓣病变、冠心病或先天性心脏病，患者需在开胸治疗基础疾病的同时行房颤射频消融术。无需外科手术治疗的房颤，普遍采用经导管消融或经胸腔镜微创外科消融的方法。经导管消融是导管介入技术进行环肺静脉隔离及自主神经节(丛)的消融，术后需华法林抗凝3～6个月，对于导管消融未能成功转复的患者，术后仍需长期使用华法林抗凝[3]。但是合并脑梗的房颤患者，由于其平均HASBLED评分较高(≥3分)，抗凝治疗存在较大的出血风险[4], 经胸腔镜微创外科消融+左心耳切除成为了此类患者更好的选择。本科对101例房颤合并脑梗的患者行外科射频消融术治疗并配合合理的护理措施，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2011年5月—2017年5月本院心脏大血管外科收治的孤立性房颤患者101例，既往均有头晕、短暂性脑缺血发作，突发运动或感觉障碍病史，并经影像学检查证实存在不同程度的脑梗。本组，男63例，女38例；年龄39～81岁，平均61岁；病程2个月～20年，中位病程3年；41例合并不同程度的肢体活动障碍或视野缺损[5]。经充分术前准备后在全麻下行外科房颤射频消融术，即双侧肺静脉隔离+左心耳切除术，术后密切观察患者并发症发生情况。

1.2 术前准备

患者术前完善常规血检，胸片及肺功能检查，肺功能需可耐受单肺通气。复查头颅MR, 无新发脑梗者方可进行手术。术前通过二维超声心动图评估患者是否合并器质性心脏病，测量左心房大小。60岁以上常规排除冠心病、阵发性房颤的患者可在窦性心律下行冠状动脉CTA检查，评估冠脉的同时观察左心耳是否存在血栓形成; 对于持续性房颤的患者，采用冠状动脉造影检查评估是否存在冠心病。对于术前使用抗凝药物或抗血小板药物治疗的患者，术前需停用药物后，复查凝血指标至正常范围内，方可手术。

1.3 手术方法

手术在全麻胸腔镜下进行，体位采取平卧位，左侧稍垫高。右侧腋中线第4肋间取0.5 cm左右切口，置入8 mm Trocar作为观察孔; 右侧腋前线第3肋取0.5 cm切口，第5肋间取1 cm切口，作为操作孔。进镜后观察有无黏连，平行于膈神经前2 cm切开心包，悬吊心包。钝性分离右下肺静脉与下腔静脉之间的组织，分离右上肺静脉与上腔静脉后的组织，组成微创剥离器的入口与出口，置入剥离器后导引Atricure双极消融钳，消融右侧肺静脉根部。消融需完全透壁至少2次。在心包上放置临时起搏导线，缝合心包，放置闭式胸腔引流管，逐层关胸。左侧取相同进行方式，与膈神经后平行切开心包，钝性分离左上肺静脉与心包间组织，电凝钩切断Marshall韧带，同上经剥离器引导置入Atricure双极消融钳，消融左肺静脉根部。使用直线型切割缝合器自左心耳基部完整切除左心耳。检查无活动性出血后关闭心包，置入闭式胸腔引流管，逐层关胸[6]。

1.4 结果

本组患者共计101例均成功实施外科射频消融术，平均手术时间208 min。术中有3例患者因胸腔粘连致手术困难，延长切口，均顺利完成手术。术后2例患者出现肺部感染, 1例出现气胸, 1例拔除胸腔闭式引流管后出现胸腔积液，处理后均顺利出院，未发生严重并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 基础护理: 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂的食物。对于有吞咽困难或者呛咳的脑梗患者选择软饭、半流或糊状饮食，避免刺激性食物，进食后保持坐位30～60 min, 防止食物返流。对于合并高血压糖尿病的患者，指导患者正确的服用相关药物，控制血压和血糖在合理的范围内。术前完善各项检查。对房颤和脑梗的相关疾病知识及时向患者及家属宣教。术前1 d做好术前准备，如备血、药物过敏试验、肠道准备、皮肤护理，个人卫生准备等。术晨监测生命体征，正确使用术前药物，与手术室工作人员正确交接。

2.1.2 心理护理: 不同于导管消融治疗房颤，外科房颤手术治疗需在全麻下进行，术后胸壁存在手术切口，相较于导管消融术，可能带来更多的术后疼痛不适感。因此，在术前需对患者及家属进行相应的心理护理，根据患者不同的病情、家庭状况、精神状态，以简单易懂的方式向患者及家属解释外科微创房颤手术的必要性、简单的手术过程及手术的优点，以消除患者及家属的焦虑，更好地配合治疗。

2.1.3 呼吸功能锻炼: 文献[7]指出，术前有效的呼吸训练能够改善患者的肺功能，提高患者对手术的耐受性。因此，需重视术前呼吸功能锻炼。入院后，对每位患者派发呼吸训练仪，指导患者锻炼肺功能。同时，术前1 d指导患者正确地进行深呼吸运动及有效的咳嗽咳痰，指导患者家属学会正确的拍背咳痰操作，以便于术后肺部功能恢复，减少肺部感染的发生。

2.1.4 药物治疗护理: 术前长期服用华法林的患者，需停药4 d以上，复查凝血功能致正常范围内。对于服用达比加群酯等新型抗凝药的患者，同样需停用药物，以免因药物引起的出血并发症。停用抗凝药物期间，需使用低分子肝素1 mg/kg每12 h皮下注射，术前1 d停用[8]。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理: 密切观察患者生命体征的变化，随时调整血管活性药物使用的速度和量; 观察患者胸腔引流管的引流液量、颜色及性状; 及时用纱布包裹，贴膜固定心脏临时起搏导线，避免电极外露刺伤患者皮肤，同时观察切口处有无渗血、患者胸部及颈部有无皮下气肿等情况。

2.2.2 并发症护理: ① 肺部感染，由于该组患者均合并脑梗，部分患者合并不同程度的肢体活动障碍，自主咳痰能力差，因此术后肺部感染发生率高。护士应密切观察患者的体温及氧合情况，定时进行雾化吸入，每2 h帮助患者拍背，指导患者有效咳嗽，咳痰。术后第2天复查胸片及血常规，对于有明显脓痰患者，留取痰涂片及痰培养。对于明确肺部感染者，根据痰培养药敏结果，及时调整抗生素治疗方案。② 气胸，使用导管固定装置，妥善固定双侧胸腔引流管，每班对引流管固定情况进行评估，防止发生引流管意外滑脱。若引流管意外滑脱，应立即折叠引流管道，防止气胸进一步加重，并尽快在保证无菌的情况下重新连接管道。拔除胸腔引流管时，嘱患者深吸一口气后屏气，拔管同时迅速用凡士林纱布封闭引流管口。拔除引流管后，应观察患者有无胸部及颈部的皮下气肿。拔管后第2天常规复查胸片。③ 胸腔积液，拔除胸腔引流管后患者若出现胸腔积液，护士应准确记录24 h出入量，排除患者由于低蛋白血症和心功能不全引起的多浆膜腔积液，必要时协助医生行胸腔穿刺引流术。

2.2.3 皮肤护理: ① 压疮，术后护士准确记录患者的24 h出入量，密切观察患者有无全身水肿情况和肢体障碍处的皮肤情况，预防性地使用气垫床、减压贴和翻身枕，对于有破溃风险处的皮肤，应每2 h使用赛肤润按摩受压处皮肤。② 静脉炎，术后拔除中心静脉导管的患者，若需静脉使用可达龙等抗心律失常药物，应避免在肢体活动障碍一侧穿刺，同时避免与输液、输血使用同一管路。密切观察穿刺处皮肤情况，并询问患者自觉感受，若局部皮肤出现红、肿、热、痛等现象时及时拔管，重新选择穿刺部位，并使用硫酸镁或喜辽妥等外用药物。

2.2.4 早期下床活动: 患者术后意识转清后，护士应及时评估患者的生命体征及肌力，待患者的生命体征平稳，无肢体活动障碍侧肌力达到4级，护士即可指导患者做床上抬臀运动和踝泵运动。对于有活动障碍一侧的肢体，责任护士应每小时进行被动运动10次。手术回室24 h后，若患者床上活动良好，责任护士和助理护士可协助患者携带闭式胸腔引流装置下床活动，下床活动时护士密切关注患者神色，心率及脉氧情况。首次下床活动量为: 患者能在协助下站立，在病室内活动行走5 m。此后根据患者的情况，逐次增加。

3 讨 论

Cox Maze手术是外科治疗房颤的金标准，但是手术操作复杂、创伤大、耗时长，很难得到推广和应用[9]。微创射频消融术作为近年来美国医生提出，并逐渐发展完善的一种治疗房颤的手术方式，采用后外侧切口，具有切口小、损伤清、瘢痕隐蔽等优点，正在被越来越多的心血管医生及房颤患者接受。因其在术中直接切除了左心耳，从根本上防止了术后血栓形成和栓塞的危险[10], 尤其适用于合并脑梗，存在抗凝禁忌的患者。在预防脑梗复发减少术后出血方面，外科房颤消融同期行左心耳切除有着特有的优势[11], 且消融成功率高于导管消融[12]。然而，研究[13]指出，外科微创消融围术期并发症发生率显著高于内科导管消融，尤其是气胸和胸腔积液[14]。因此，术前良好的护理准备及术后的并发症护理尤为重要。术前有效的心理护理帮助患者更加容易接受外科手术方式; 合理有效的呼吸功能训练能够提高患者对手术的耐受性; 正确使用抗凝药物能够减少术后出血。同时，护理人员应充分了解术后并发症的特征，及时发现可能的并发症，做好相应的预防及处理措施。近年来，快速康复外科兴起，早期下床活动是快速康复外科的核心内容[15], 对于术后患者，制度合理的护理计划表，早期帮助患者下床活动，能够取得良好的康复效果。高质量的围术期护理，有助于减少外科消融的并发症，是外科微创消融成功的关键。