前锯肌平面阻滞临床应用进展

王新满，张建欣

近年来，随着可视化技术的应用普及和快速康复外科理念的深入，超声引导下区域神经阻滞因其定位准确、效果确切、起效迅速、不良反应少的优点受到越来越多的关注，进一步提高了阻滞成功率，有效避免了神经损伤和局麻药误注的风险。前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）是一种新型的区域阻滞技术，它通过阻断肋间神经外侧皮支（T2-T9）感觉平面，用于胸壁手术后的镇痛［1］，并且具有安全有效、易于操作、并发症少等优点。

1 胸部解剖学基础

胸神经发自臂丛神经，支配胸肌，胸外侧神经起自C5、C6、C7神经根，走行于胸大肌和胸小肌之间，与胸肩峰动脉的胸肌支伴行，支配胸大肌。胸内侧神经起自C8和T1神经根，走行于胸小肌的下面。

胸长神经起自C5、C6、C7神经根，位于前锯肌表面。胸背神经是臂丛后束的分支，循肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。

肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，走行于肋间隙，与肋间动、静脉伴行。肋间神经来自前11对胸神经的前支，每一条肋间神经均支配感觉和运动，并参与构成神经血管束，沿途分支支配肋间肌、胸横肌等，在腋前线附近分出外侧皮支穿至皮下，末端在胸骨侧缘向前发出前皮支，穿至胸前壁皮下。肋间臂神经由第2肋间神经外支、臂内侧皮神经和第三肋间神经外侧支组成，在前、侧胸壁交界处穿出肋间肌和前锯肌。

胸大肌位于胸前上部皮下，起自锁骨、胸骨和上6个肋软骨，肌束向外上集中，止于肱骨大结节下方。胸小肌位于胸大肌深层，起自第3～5肋骨深面，止于肩胛骨喙突。

前锯肌位于胸廓外侧皮下，上部被胸大肌和胸小肌覆盖，是将肩胛骨内侧向前拉的胸部肌肉，每组两块从胸前部的肋骨开始，围绕体侧延伸到肩胛骨。起点为第1~9肋骨的外侧面，止点为肩胛骨内侧缘和下角的前面，由胸长神经支配。

2 超声引导下SAPB

2.1 超声技术 超声引导下区域神经阻滞的应用范围越来越广泛，具有以下优势：（1）超声可实现针的实时可视化，操作者可快速精准的向目标神经进针。（2）可以看见邻近的重要结构并避开它们，从而减少神经阻滞并发症的发生。（3）可以在屏幕上看到局麻药的扩散，避免误注入血管内导致全身毒性反应。（4）超声的应用减少了局麻药的用量，从而降低了局麻药全身毒性反应的发生率。在实施SAPB时，最理想的状态是穿刺针针尖尽可能地接近目标神经而不引起神经的损伤，超声引导技术也不能完全排除穿刺针误入神经内。因此一定要结合操作过程中患者的主诉，如患者主诉异感，并且注射时阻力大及目标神经支配区域的疼痛加重时，要高度怀疑神经损伤，停止穿刺和注射药物。

目前，经体表检查的常用探头有三种：线阵探头、凸阵探头、相控阵探头。线阵探头最适合扫描浅表解剖结构，用于外周血管、浅表器官检查，SAPB就是选择线阵探头。凸阵探头可显示一个区域的图像且通常适合更深位置的结构，可用于腹部、妇产科检查。相控阵探头主要用于心脏检查。根据穿刺针与超声探头的关系，有两种穿刺技术常用于超声引导下神经阻滞：平面内和平面外技术。平面内技术是指穿刺针置于超声波束平面内，可在纵向视图中实时观察到穿刺针的针轴及其针尖的移动。平面外技术是穿刺针垂直于超声探头，在横截面图像上，针杆呈一个亮点。

2.2 SAPB的由来 Blanco等［2］于2011年提出Pecs阻滞，即PecⅠ，是将局麻药注射到胸大肌与胸小肌之间的筋膜平面内阻滞胸外侧神经和胸内侧神经。选择高频线阵探头，探头放置位置与锁骨下神经阻滞相似，寻找到胸大肌后，用彩色多普勒定位胸肩峰动脉的胸肌支，胸外侧神经与该动脉相伴行，在这个层面上，胸内侧神经位于胸小神经的下面。

2012年 Blanco等［3］描述了 Pec Ⅱ，采用平面内技术，超声探头放置于锁骨外侧三分之一处，定位锁骨下肌、腋动脉、腋静脉，逐渐向远侧腋窝移动探头，直到暴露胸小肌。在腋中线水平第2、3、4肋骨之间寻找胸小肌的外侧缘，而前锯肌位于其深面，在胸小肌与前锯肌之间注射局麻药，可阻滞胸长神经、肋间臂神经和第3、4、5、6肋间神经。

2013 年，Blanco等［1］改良了 Pec Ⅰ和 Pec Ⅱ路径，首次提出SAPB。在他们的研究中选择了4名女性志愿者，同样采用高频线阵探头，患者取仰卧位，探头沿矢状位放置，由锁骨中线逐渐由上向下、由内向外侧扫描，直至探头移动到腋中线第5肋骨水平，可清楚显示浅表的背阔肌和深部的前锯肌，在前锯肌表面注射局麻药，可阻滞肋间神经外侧皮支。Mayes等［4］报道在尸体上实施超声引导下双侧SAPB，一侧注射乳胶，一侧注射亚甲蓝，肋间神经外侧皮支在任何情况下都含有染料和乳胶，证明SAPB是通过阻滞肋间神经外侧皮支产生镇痛作用。

3 局部麻醉药

目前，临床上实施区域神经阻滞常用的局部麻醉药有丁哌卡因、罗哌卡因、利多卡因。丁哌卡因由于其严重的心脏毒性作用颇具争议，应用最广泛的是罗哌卡因，虽然其持续时间比丁哌卡因短，但是安全系数更高。超声引导下神经阻滞的广泛应用，能够显著减少局麻药的用量，可再次使用丁哌卡因，以较小剂量达到最长阻滞持续时间。

3.1 局部麻醉药的选择和剂量 SAPB是一种筋膜阻滞，与腹横肌平面阻滞相似，通常需要较大容量的局麻药以促进药物扩散。另外，单次注药镇痛持续时间有限，可选择平面内置管以提供良好的围手术期镇痛。所以有必要加强对SAPB后局麻药血药浓度变化的认识。而目前未有研究阐明前锯肌平面内局麻药的药动学和最佳剂量，一项关于腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞后局麻药血药浓度的系统性回顾研究发现，局麻药血药浓度高于全身毒性反应的阈值［5］，提示应该考虑局麻药的剂量、患者并发症及病理生理状态和注射部位的特殊性，并对局麻药中毒症状始终保持警惕，从而提升神经阻滞的安全性。

迄今，关于前锯肌平面置管输注局麻药有三例相关的病例报道。第一例是由Madabushi等［6］参与的开胸术后患者前锯肌平面置管的病例。在这个报道中，起始量为1%利多卡因6 ml，持续输注0.1%丁哌卡因与1μg/ml芬太尼混合液7 ml/h，并获得了充分镇痛，且无不良反应。第二例是由Kunhabdulla等［7］实施的多发肋骨骨折的患者镇痛的病例，他们选择起始量为0.125%丁哌卡因20 ml，持续输注0.0625%丁哌卡因与1μg/ml芬太尼混合液12 ml/h。第三例是由Fu等［8］报道的初始给予0.25%罗哌卡因40 ml，持续输注0.2%丁哌卡因10 ml/h用于多发肋骨骨折的高龄患者镇痛的病例。有学者推断局麻药在前锯肌平面内的吸收与肋间神经阻滞最相似，Kopacz 等［9］的临床研究显示，体重63.6 kg到80.4 kg的患者接受0.25%罗哌卡因56 ml（140 mg）实施肋间神经阻滞时无中枢神经毒性和心血管毒性。

3.2 SAPB局部麻醉药的毒性反应及救治 局部麻醉药从注射部位吸收至全身取决于一些因素，包括局麻药的剂量、注射溶液的扩散、组织的血管分布、患者的生理状态等。目前还没有监测方法可预防毒性反应的发生，以下途径可能对预防毒性反应有作用：（1）抑制血管对药物的吸收；（2）使用推荐剂量的局麻药；（3）时刻观察局麻药是否误入血管。临床上有许多应用20%的脂肪乳剂成功救治局麻药中毒的案例报道，使得脂肪乳成为区域阻滞操作过程中局麻药中毒的重要抢救药品。因此在实施SAPB时，保持高度警惕，并提前准备抢救物品，完善监测手段。

4 超声引导下SAPB的临床应用

迄今，关于超声引导下SAPB的相关文献较少，主要用于乳腺手术、胸壁手术、开胸手术、多发肋骨骨折等的镇痛，取得了满意的临床效果。韩超等［10］研究发现，麻醉诱导后行超声引导下SAPB注射0.375%罗哌卡因20 ml，能明显降低乳腺癌根治术患者术中瑞芬太尼用量及术后24 h舒芬太尼用量，减轻患者早期疼痛，增强术后镇痛效果，且无不良反应。另有一项临床对照研究［11］选择了60例择期行乳腺手术的患者，全麻诱导后25例行胸椎旁神经阻滞，35例施行SAPB，研究发现SAPB与胸椎旁神经阻滞均能改善患者术后恢复质量，减少阿片类药物的用量，降低术后疼痛评分，且能尽早出院恢复正常生活。开胸手术后可引起中至重度的疼痛，主要来源于肋骨骨折、肋间肌、前锯肌和肋间神经的损伤，患者往往因为疼痛使得呼吸幅度降低，从而使术后肺炎和肺不张发生率增高，完善的术后镇痛不仅能缓解症状，而且能够改善呼吸功能，降低患者的发病率和死亡率。Madabushi等［6］首次提出SAPB用于开胸手术的镇痛，SAPB能够阻滞切口部位的痛觉传导，提供完善的术后镇痛。任鸿飞等［12］研究发现超声引导下SAPB能减少开胸患者术后阿片类药物的用量及其引起的不良反应。一项回顾性研究［13］表明，SAPB是开胸手术镇痛的有效治疗手段，能够明显降低术后6 h、12 h、24 h VAS评分和吗啡的用量。Kunhabdulla等［7］报道了一例单侧多发肋骨骨折的肥胖患者，合并有睡眠呼吸暂停，选择了前锯肌平面置管持续输注丁哌卡因后疼痛缓解且呼吸明显改善。SAPB治疗慢性疼痛的研究较少，Kayo等［14］报道了一例乳腺癌术后持续慢性疼痛的患者间断应用SAPB镇痛的病例，每隔2～4周治疗一次，持续6个月后，患者疼痛明显缓解，恢复正常生活。

5 SAPB与其他穿刺技术相比较

目前，胸部手术的镇痛方案多种多样，包括胸段硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、胸膜间阻滞、静脉自控镇痛泵及切口浸润。一直以来，胸段硬膜外被认为是胸部手术镇痛的金标准［15］。然而高位硬膜外阻滞对呼吸循环抑制较明显，有全脊麻、脊髓损伤、硬膜外血肿等风险且不适用于凝血异常的患者，使得应用受限。静脉自控镇痛泵可根据患者疼痛程度精确调控给药剂量，但可产生呼吸及循环的抑制、胃肠功能恢复时间延长、深静脉血栓形成等并发症。另外，单纯的静脉自控镇痛泵对部分剧烈疼痛的患者的管理仍然不够。肋间神经阻滞与胸膜间阻滞虽然有效，但是有气胸和短暂霍纳综合征的风险［16，17］。此外，胸部皮肤感觉神经重叠支配，肋间神经阻滞单点注射镇痛效果不全，所以通常采用多点注射，但这会增加患者的痛苦，并且气胸的发生率高达 5.6%［16］。 有学者［17，18］报道胸膜间阻滞能提供可靠的单侧胸部节段性镇痛，目前该技术并未进行深入研究，且单次注射局麻药需要量较大，临床应用存在争议。切口浸润常需要较大剂量的麻醉药，但除了局麻药毒性反应、持续时间较短、广泛浸润的不适外，鲜有其他不良反应的报道［19-21］。切口浸润单次给药作用时间较短，可通过皮下置管延长作用时间［22］。SAPB与切口浸润具有相似之处，可提供充分的术后镇痛，尤其适用于门诊手术［19，20］。胸椎旁神经阻滞可为胸科、乳腺及心脏手术提供满意的术中及术后镇痛，但不引起血流动力学的波动，维持较好的氧合通气指标，减少肺不张、尿潴留等并发症。然而胸椎旁神经阻滞穿刺难度较大，且穿刺失败率为6%～12%［23］，单点注射药物扩散不确切，常需多点注射，另据相关文献报道，胸椎旁阻滞神经损伤的风险较高［23，24］。一项关于超声引导下胸椎旁神经阻滞与SAPB用于乳腺癌改良根治术的随机对照研究表明，二者均能提供良好的镇痛，尽管胸椎旁神经阻滞镇痛时间更长，但是SAPB仍然能安全替代胸椎旁神经阻滞用于乳腺手术术后镇痛［25］。

综上所述，SAPB操作简便，超声辅助技术的应用，使得SAPB的安全性和有效性得到很大提高，可获得良好镇痛效果，且对患者的意识状态及呼吸循环系统均无不良影响，可替代胸段硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞与切口浸润，用于胸部手术的镇痛。

近年来，快速康复外科理念受到越来越多的关注，其核心理念是减少手术患者的生理应激反应，其关键组成部分是围手术期镇痛。缓解疼痛患者可早期下床活动，降低深静脉血栓的发生率，缩短住院时间，改善呼吸功能，降低机体应激反应，改善患者术后短期和远期恢复。随着超声可视化技术的普及应用，区域神经阻滞必将是围手术期镇痛的重要组成部分。

SAPB作为一项新兴的区域神经阻滞技术，操作简便易行、具有广泛的应用前景，可取代胸段硬膜外、胸椎旁神经阻滞用于围手术期镇痛，如前胸壁手术、乳房重建术、乳房整形术、开胸手术、多发肋骨骨折等的镇痛。然而，还需要进一步的研究来验证其在临床中的应用，并且阐明SAPB的作用机制、确定给药方案与最佳剂量、在前锯肌平面内局部麻醉药的药动学、与其他区域阻滞相比的有效性。SAPB的临床应用尚处于初步阶段，相关的并发症仍不明确，需要大样本随机对照研究来阐述，可以确定的是前锯肌平面比较表浅，易于操作，且血管分布较少，在实时超声引导下实施SAPB可明显降低周围组织损伤与血肿发生的概率。