卒中后抑郁的研究进展＊

满晓静，颜 晗，孙嘉利

随着社会的进步和生活水平的提高，人口老龄化趋势日益严峻，脑卒中的发病率与日俱增。约有20%～50%的卒中患者会出现一种包含多种精神和躯体症状的较为复杂的情感障碍性疾病，常在患病后一年中出现，主要表现为情绪低落、兴趣减退、烦躁悲观、全身疲倦等症状，即卒中后抑郁 （poststroke depression，PSD）［1］。 研究表明卒中后抑郁患者的死亡率较未出现抑郁的患者高2.4倍［2］，抑郁还会影响患者的生活质量，甚至引发自杀等严重后果［3］。

1 PSD的发病机制

目前认为可能是由于脑血管病变造成调节情感的神经通路、神经递质、神经营养因子等异常，也有人认为社会心理因素可能起主要作用［4］。近年来研究认为，中枢神经系统某些特定部位（如前额叶皮质、边缘系统、下丘脑和中脑中央灰质等）的形态结构改变是其解剖学基础。中枢单胺类神经递质系统功能紊乱是抑郁症发病的最重要假说。单胺假说认为抑郁是因为脑中单胺递质如去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）等功能不足引起的，而多数抗抑郁药通过升高突触部位单胺递质的水平起作用［5］。神经内分泌功能和脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）在抑郁症的发病和治疗中均有重要作用。动物实验发现应激减少了海马BDNF的表达［6］，而抗抑郁药有效逆转了这一过程；分子遗传学研究亦提示BDNF基因可能与抑郁发生有关［7］。中医根据PSD患者多表现为情绪低落、悲伤等，将其归入“郁证”中进行研究，又因其发病的相关部位有心、肝、脾、脑、肾和经络等，将该病发病原因归纳为肝气郁结、肾精亏损、脑海失养、心脾亏虚以及痰、风、火、内瘀阻滞等［8］。

2 PSD的临床特点

抑郁症的三大主症为情绪低落、思维迟缓和运动抑制，其典型表现包括心境低落、兴趣减退、焦虑、自责自罪、记忆力下降、精神运动性抑制、以早醒为特征的睡眠紊乱、精力丧失，性欲、食欲及体重下降等。此外，患者常出现一些非特异性的躯体症状，如腹胀、便秘、尿频、胸闷、气短等。上述症状多具有晨重夕轻的节律变化，在不同的临床类型中其特点及表现也各不相同。病情较重的患者往往被躯体症状所掩盖，体格检查和辅助检查多没有阳性发现，对症治疗往往无效，而抗抑郁治疗可取得较好效果。

3 治疗方法

目前PSD的治疗方法主要分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要使用抗抑郁药，如单氨氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物 （tricyclicantidepressant，TCAs）、 选择性 5－羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）等［9］。其中，5－羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林、氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀和氟伏沙明在临床上常用，但这些药物都不同程度地存在一些缺点，如氟西汀疗效相对较弱；氟伏沙明不易与其他药物同服；帕罗西汀长期服用难戒断及肥胖等；舍曲林和西酞普兰安全性较高但起效慢［10］。有些药物还可出现抗胆碱作用、心脏毒性作用和撤药综合征等，因此，寻找更有效且不良反应更少的药物显得尤为重要。非药物治疗主要指康复治疗，包括物理、心理、高压氧和运动治疗等，不仅能够改善患者的不良情绪，还可以帮助患者提高肢体感觉、运动、认知等功能，并避免了药物不良反应。目前很多专家学者就卒中后抑郁的康复治疗技术进行研究。

3.1 物理治疗 临床常采用重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），>rTMS可以调节神经内分泌功能，改善局部脑血流和代谢［11］，促进神经功能恢复。 Rossini等［12］将 74 例患者随机分为高频rTMS组（32例）和低频rTMS组（42例），分别使用高频和低频rTMS刺激同侧额前皮质背外侧部。采用汉密尔顿抑郁量表（hamilton rating scale for depression，HAMD）评价，结果证明低频rTMS与高频rTMS对抑郁患者都有治疗作用。

3.2 心理治疗 研究表明，音乐治疗对卒中后抑郁有积极作用。杏仁中央核和底侧核之间存在神经通路，可使音乐感觉与心血管反射之间产生作用，还有兴奋或抑制内分泌功能。音乐还能通过物理和生理作用对大脑边缘系统和脑干等结构产生直接影响，使人精神振奋、思维活跃，从而恢复生活能力［13］。文永霞等［14］在使用舍曲林治疗的基础上对患者进行心理咨询治疗，为临床更全面地治疗卒中后抑郁提供了可行方案。朱建中等［15］将80例卒中后抑郁患者随机分为观察组和对照组，每组40例，分别进行常规治疗，观察组增加音乐治疗，治疗前后采用HAMD量表和护士观察量表（NOSIE）进行评分。结果观察组HAMD总分较对照组低，NOSIE总分、社会参与度、日常生活能力得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 高压氧治疗（hyperbaric oxygenation，HBO）国内外研究证实HBO通过增加脑部供氧，促进脑部血管修复和神经系统恢复，对卒中后抑郁起到积极作用［16，17］。 Lekic 等［18］建立初生小鼠大脑生发基质出血模型并进行HBO治疗。第3周评估小鼠认知功能，第4周评价小鼠感觉、运动功能以及大脑、心脏和脾脏生长水平。结果表明HBO对初生小鼠大脑麻痹和精神异常有良好治疗作用，早期对大脑生发基质出血小鼠行HBO治疗可减缓脑萎缩进程。

3.4 运动治疗 Stuart等［19］将49例卒中后抑郁患者设为治疗组，在常规治疗基础上加以行走、肌力和平衡训练，1 h/次，3次/W。选择另外44例患者为对照组，仅进行常规治疗。采用HAMD量表进行评估，结果显示治疗组患者的抑郁症状、步态、行走速度以及社会参与等方面都有显著改善（P＜0.001）。运动后机体代谢水平和血氧含量提高，脑部供血供氧得以改善，步行和生活能力得到提高［20，21］，同时，运动训练可以在社区医院广泛开展，使患者树立信心，增加社会参与度，促进患者进一步恢复。

综上所述，卒中后抑郁是影响患者预后的常见精神症状，应早期干预［22］。据报道，卒中后抑郁复发率可达42%，尽管抗抑郁药及心理治疗已经广泛应用于临床，但仍有相当高比例患者多次发作、反复住院［23］。新的治疗方式不断涌现，康复医师应多管齐下，将药物、物理、心理治疗等结合应用，为卒中后抑郁患者提供更有效的个性化治疗方案。