CT引导下肺穿刺大咯血1例报告

郝梦琪，李 娅，刘 建

(成都市第三人民医院，重庆医科大学成都附属第二临床学院放射科，四川 成都 610031)

患者，男，77岁，因“痰中带血10余天”于2018年3月23日收入我院呼吸科住院治疗，既往有高血压、糖尿病史，30+年前出现反复咳嗽、咳痰，2+年前出现心累、气促、外院诊断为“慢支炎”，于我院住院期间诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。于2018年3月24日行胸部增强CT示：右下肺实性变周围性肺癌？完善各项辅助检查后于2018年3月27日在我科行CT引导下肺穿刺活检术。常规取仰卧位，消毒铺巾，2%利多卡因5 ml进行局部浸润麻醉至胸膜，术中使用18 gTSK半自动活检针穿刺，穿刺槽长度2 cm，共穿刺两针，取出两条组织送检，术中患者突发大咯血，鲜红色，伴有鼻腔血液流出，量约250～300 ml，患者烦躁不安、气促。立即嘱患者头偏向一侧，鼻导管吸氧4 L/min，测血压160/90 mmHg，心率128次/min，心律齐，血氧饱和度77%，听诊：双肺听诊湿啰音。遵医嘱给予血凝酶1U 静脉注入，给予垂体后叶素注射液24 U+生理盐水50 ml用静脉微泵以3 ml/h持续泵入止血并予心理疏导。10 min后患者症状有所缓解，咯血量约30 ml，色鲜红。听诊：双肺呼吸音粗，听诊哮鸣音，血压158/80 mmHg，心率120次/分钟，律齐，血氧饱和度 90%，神志清楚，术后穿刺点按压 5～10 min，无菌敷贴覆盖，行胸部 CT 扫描，观察无气胸及继续出血，生命体征平稳后送回病房。术后病理提示：查见鳞状细胞癌，诊断“右下肺鳞癌”。

讨论CT 引导下经皮肺穿刺术对纤维支气管镜检查不能明确诊断的周围性肺占位性疾病提供了一种良好的诊断和鉴别诊断方法，广泛用于临床[1]。虽然是一种安全可靠的方法，但仍属于有创性检查，术中不可避免地会发生一些并发症。CT引导下肺穿刺引起大咯血的发生率不超过30%，大咯血主要原因是操作时损伤肺或胸廓内血管或肋间动脉所引起的[2]。该患者为老年男性，体型消瘦，术前CT增强扫描可见病灶最大层2.1 cm×2.7 cm，病灶外缘距胸壁最短距离5.8 cm，右下肺病灶周围可见血管集束征，血供丰富。由于病灶较小，位置较深，穿刺时损伤病灶内部血管及病灶周围血管损伤，引起病灶周围出血。因此对于病变深度>2 cm，病变大小<3 cm，病变位于下肺，以及高度怀疑病理类型为恶性的病灶，应格外给予关注。医生根据病灶部位结合增强图像制定穿刺方案，选择病变的最佳进针点以及进针角度和深度，尽量选择活检针通过肺组织的最短距离，要避开叶间胸膜、肺气肿、肺大疱和血管。

咯血的发生率受多种因素的影响，如患者肺部基本情况、病灶因素、穿刺器材、穿刺技术等[3，4]。若患者肺部情况较差，受呼吸动度的影响较大，尤其是两下肺距膈面较近病灶，常因定位不够准确而导致一次穿刺成功率较低。病灶距胸壁穿刺点的距离远，穿刺针所经过的路径长。进针深度及角度不易把握，需要反复多次调整进针方向，造成肺组织及血管损伤增加，肺出血发生概率增加。其次病灶范围较小，活检穿刺针长度大于整个病灶直径，导致活检针穿透到达正常组织从而致使患者肺出血。再者病灶与支气管相通者，易发生咯血或痰中带血，尤其是病灶内侧见支气管充气征者，咯血概率更高。

在放射科护理工作中，对每一位CT引导下经皮穿刺活检患者做好健康宣教工作。术前应对患者进行屏气训练，使其达到自我调节呼吸频率和深度及胸廓扩张度的要求[5]，提高患者与术者配合度从而减少反复穿刺的次数，缩短手术时间。护士还应协助医生确定患者的体位，原则是容易保持体位稳定、进针路径短、操作方便、患者舒适，注意保暖和减少不必要的暴露。术前抢救用物应准备齐全，穿刺前常规建立20 g静脉留置针通道，备气管插管器械。若术中出现大咯血，应立即告知医生停止操作，做好抢救准备。并采取以下措施：①保持呼吸道通畅，取侧卧位头偏向一侧，给予高流量吸氧。②遵医嘱扩容，使用止血药。③必要时给予小剂量镇静剂。④严密观察意识、呼吸、心率及血压的变化，注意有无发绀、烦躁不安、大汗淋漓等窒息先兆，一旦出现窒息先兆立即经口气管插管。