血肿型前循环破裂动脉瘤的急诊显微手术效果评价

吴臣义,孙彦军,邹飞辉,刘 芳,杨劲松,王明海,刘科峰,王有刚

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 神经外科,江苏 常州,213004)

颅内动脉瘤以前循环多见，破裂出血后发病急，病情重，大多表现为蛛网膜下腔出血，但也有不少患者表现为脑内血肿形式(血肿型)[1]。本院神经外科2011年1月—2015年11月对32例血肿型前循环破裂动脉瘤行急诊显微手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例血肿型前循环破裂动脉瘤患者中，男13例，女19例; 年龄33～71岁，平均(53.8±13.2)岁; 以意识障碍或头痛、呕吐等为主要临床表现; Hunt-Hess分级Ⅲ级9例,Ⅳ级21例，V级2例; 术前出现脑疝者8例; 术前GCS评分3～10分。

1.2 影像学资料

32例患者均急诊行颅脑CT和CTA检查，均证实出血来自破裂前循环动脉瘤。脑内血肿多位于额叶、颞叶，或多或少伴有蛛网膜下腔、脑池出血，以环池、侧裂池、基底池为主，部分破入脑室，多伴有脑肿胀。血肿量>50 mL者2例,30～50 mL者12例,<30 mL者18例; 其中大脑中动脉瘤15例，后交通动脉瘤8例，前交通动脉瘤6例，大脑前动脉瘤2例，颈内动脉-脉络膜前动脉瘤1例。

1.3 治疗方法

所有患者术前避免呼吸道梗阻，充分供氧，开放静脉通道，给予适度控制血压、止血、抗脑血管痉挛等药物治疗，已发生脑疝者给予20%甘露醇200 mL减低颅内压，足量备血。32例患者CTA检查明确诊断后均在24 h内行全麻急诊手术; 其中翼点入路动脉瘤夹闭+血肿清除30例，纵裂入路动脉瘤夹闭+血肿清除2例，去骨瓣减压15例; 3例术中行侧脑室穿刺置管外引流5～7 d。术后常规给予止血、预防感染、抗脑血管痉挛、控制血压、适度补液、扩容等药物治疗，未行脑室外引流者术后第2天复查头颅CT,拔除硬膜外引流管后均行连续腰穿或腰大池持续外引流。

1.4 疗效评价和随访

手术次日行头颅CT平扫，了解颅内情况，依据病情动态复查，评价再出血、脑梗死、脑积水等状况; 术后1周复查CTA,评价动脉瘤夹闭、脑血管状况; 术后3月复查CTA或DSA明确动脉瘤夹是否在位、动脉瘤有无复发。所有患者门诊或电话随访，术后6个月按照GOS预后评分进行分级,5级(恢复良好)和4级(生活自理)为预后满意。

2 结 果

32例前循环破裂动脉瘤均急诊手术夹闭成功,15例因脑肿胀明显行去骨瓣减压术; 手术次日头颅CT提示颅内血肿清除完全21例，少量血肿残留11例。所有患者术后1周CTA复查显示动脉瘤均完全夹闭无明显残留，载瘤动脉及主要分支血流通畅。术后7例患者出现术区周边小面积缺血灶; 3例脑疝病例出现大脑后动脉供血区域较大面积梗死; 上消化道出血伴顽固性呃逆1例; 不完全失语5例; 癫痫发作2例。术后3月有28例患者复查CTA或DSA,均未见动脉瘤复发。8例脑疝患者1例死亡，植物生存3例，重残4例; 术后1例因脑积水行脑室-腹腔分流术; 15例去骨瓣患者术后6个月内有7例行颅骨修补手术。

术后对患者随访2个月～1年。术后6个月按照GOS预后评分进行分级:5级(恢复良好)5例(15.6%),4级(生活自理)12例(37.5%),3级(重残)12例(37.5%),2级(植物生存)2例(6.3%),1级(死亡)1例(3.1%)。预后满意率为53.1%(17/32)。

3 讨 论

血肿型前循环破裂动脉瘤患者仅有部分能提供明确的高血压病史，大多数患者入院时因颅高压原因，其血压水平往往偏高。头颅CT显示颅内血肿位于非高血压脑出血常见部位，或多或少伴有蛛网膜下腔、脑池、脑室出血，提示须行头颅CTA检查。CTA检查是术前诊断此类患者的主要手段，无创、快速、准确率高是其主要优势; 结合3D和2D图像，能清晰显示动脉瘤与载瘤动脉、血肿、颅底解剖结构的位置关系，对于动脉瘤部位、瘤顶指向、瘤颈宽度、瘤体大小、瘤壁钙化的显示优于DSA[2-3]。对于入院时病情危重以至于无法行CTA检查的患者，手术前应仔细CT阅片，根据血肿、蛛网膜下腔出血部位推测破裂动脉瘤的可能部位，术中做好随时控制载瘤动脉近端的准备，然后再行探查并夹闭动脉瘤，术前预备自体血回输装置亦属必要。本组32例患者术前均完成急诊CTA检查，证实出血来自破裂前循环动脉瘤。

颅内动脉瘤一旦破裂，血肿压迫、再破裂出血、脑肿胀、脑血管痉挛等均可造成严重危害，必须积极采取有效的治疗干预措施。血肿型前循环破裂动脉瘤的手术时机存在争议:对于已经脑疝形成的患者需采取急诊开颅手术夹闭动脉瘤、清除血肿已经成为共识; 对于尚未形成脑疝的IV～V患者，以往主张先行保守治疗一段时间，待患者状况好转后再行夹闭或介入治疗，理由是早期手术颅内压力高，脑水肿明显，动脉瘤显露困难，容易损伤脑组织，动脉瘤容易发生术中破裂; 部分患者生命体征不稳，麻醉和手术的耐受性差等[4]。但临床上经常会遇到在保守治疗期间动脉瘤发生再次破裂甚至死亡的患者，文献[5]统计颅内动脉瘤破裂后早期有15%的患者会发生再次出血，且以首次出血后1周内居多，死亡率高达半数以上。动脉瘤破裂出血后4～14 d是脑水肿高峰期、脑血管痉挛、脑肿胀缺血高发期，保守治疗往往不能改善手术条件和手术效果，且延期手术使患者的治疗处于不可控制的高风险、被动状态，上述不利因素一旦形成恶性循环，会令患者延期手术更加困难和被动，甚至因突发呼吸、循环衰竭等意外而失去进一步治疗的时机。加之伴有脑内血肿的破裂动脉瘤患者再出血和脑血管痉挛发生率更高，脑组织的继发性损伤更重，病情改善机会渺茫，反而会持续恶化导致死亡，创造延期手术的机会很困难[6]。因此，对于血肿型前循环破裂动脉瘤，急诊手术夹闭破裂的动脉瘤、清除脑内血肿，适时去骨瓣减压，基本可以杜绝动脉瘤再破裂出血，能有效解除血肿压迫，缓解因血肿释放有害物质导致的脑肿胀、脑血管痉挛等病理生理过程，十分有利于此类患者的治疗和抢救。显微手术技术、术中荧光造影、术前腰大池置管等技术的进步，为尽早手术治疗提供了方便，越来越多的学者采取早期手术治疗血肿型破裂动脉瘤，均取得了良好的疗效[7-9]。本组32例患者急诊手术后仅有1例死亡(3.1%)，预后满意率53.1%(17/32),说明急诊显微手术治疗血肿型前循环破裂动脉瘤效果确切，是降低该类患者死亡率和致残率的有效方法。

对于大部分患者而言，逐步解剖并打开脑池释放脑脊液是获取手术通道的必要步骤，在此基础上可以显露载瘤动脉近端，便于控制动脉瘤的血供，然后分离显露动脉瘤瘤颈并夹闭动脉瘤。但仍有相当部分患者因颅高压原因，释放脑脊液困难，此时需行侧脑室外引流，缓慢释放脑脊液后才可获取有效的手术通道。如患者合并脑室较多出血，则可在打开硬脑膜后常规穿刺侧脑室行外引流并保留引流管至术后，但放液速度不宜过快，以免引发动脉瘤再出血。如患者脑内血肿较大，可适度吸除部分血肿获得必要的操作空间，但即便尽量远离动脉瘤破口部位清除血肿，此时动脉瘤再破裂的风险也很大，吸除部分血肿前应做好临时阻断准备，备双吸引器，一旦动脉瘤发生再破裂出血，术者应沉着冷静，用大号吸引器以轻柔有效的吸力吸住动脉瘤破口处控制出血，再用小号吸引器吸除瘤周的出血，尽可能临时阻断载瘤动脉，或直接轻微电凝或夹闭动脉瘤破口控制或减少出血，迅速有效地解剖显露瘤颈，夹闭动脉瘤。夹闭满意后用针头穿刺瘤体，吸出积血，无活动性出血证明夹闭完全。适度电灼瘤体后探查瘤周，如有误夹穿枝血管应及时调整瘤夹位置和角度。较大瘤体夹闭后切开瘤壁取出血栓，切除瘤体，解除对周围血管神经的压迫[10-12]。清除瘤周血肿，彻底止血，反复冲洗术区的蛛网膜下腔出血，并以罂粟碱药液冲洗，减少和减轻术后脑血管痉挛。严密缝合硬脑膜，术前脑疝及脑压偏高者减张缝合硬膜并去除骨瓣减压。术后连续腰穿，或持续腰大池引流，至脑脊液性状基本恢复正常后逐步减少脑脊液引流量，最后试夹闭引流管，患者可耐受之后拔除之。术后常规止血、补液、扩张脑血管等药物治疗，注意维持患者血压在合适水平，避免血压过低。本组有7例患者术后出现不同程度的脑梗死，均为脑内血肿较大患者,4例位于血肿周边的梗塞较为局限，对症治疗后好转; 3例脑疝患者出现大脑后动脉供血区域较大面积脑梗死。

血肿型前循环破裂动脉瘤的Hunt-Hess分级相对较高，本组32例患者分级均在Ⅲ～Ⅴ级。术前患者的Hunt-Hess分级是患者预后的重要影响因素，但即便是Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级的患者，早期手术的预后良好率也明显高于非早期手术患者,Ⅲ级患者的恢复满意率较IV～V级更高[13-14]。本组32例急诊手术患者总体预后满意率达到了53.1%(17/32)。总之，急诊显微手术治疗血肿型前循环破裂动脉瘤，可及早夹闭动脉瘤防止再出血，有效清除脑内血肿降低颅内压，明显减少出血刺激引起的脑肿胀、脑血管痉挛、脑缺血等危害，有利于此类患者生命体征的维持和神经功能的恢复，治疗效果满意。

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