老年重症肌无力伴带状疱疹后神经痛的护理

石素宁，王 辉，林晓颖，郭 蕊，张 焰

重症肌无力及带状疱疹都与机体的免疫功能紊乱有关。重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累。带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHA）是由滞留在老年人体内的带状疱疹病毒侵蚀破坏神经所致，病情发作时，患者会产生皮肤烧灼感、神经疼痛等症状，疼痛难忍、病势缠绵、顽固难愈［1］。由于自身免疫病长期迁延，反复再发，而PHA患者机体免疫力下降，加之老年人多并发基础性慢性疾病，大幅度增加治疗难度。笔者所在科于2016年5月收治1例重症肌无力伴带状疱疹后神经痛患者，现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者，女，82岁，1年前因双眼睑下垂、双下肢无力4年，加重1月入住笔者所在医院。患者既往于2012年11月因右眼睑上抬困难，视物有重影，四肢肢体麻木无力，乙酰胆碱受体抗体、乙酰胆碱酯酶抗体、Muskab抗体均阴性，诊断为 “重症肌无力”，口服新斯的明片（60 mg/次，3 次/d）1 个月后，无复视，双眼能完全抬起，后服用醋酸泼尼松片（15 mg/次，1次/d）维持治疗。2016年8月患者双腿站立困难，迈步不能，咀嚼吞咽无力，2017年2月出现呼吸费力、呼吸困难，吞咽无力加重等症状，激素加量，进口甲泼尼松片调整至（16 mg/次，1 次/d）；溴吡啶斯的明片（60 mg/次，2次/d），无创呼吸机辅助呼吸，症状好转，但患者皮肤出现多处瘀斑，凝血五项指标提示高凝状态。查体示：患者意识清楚，精神一般，卧床，库欣综合征面容，全身多处瘀斑，无出血点。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧深感觉减退，浅感觉无明显异常，平衡及共济运动查体不能配合，双侧腱反射对称，病理反射未引出。心、肺及腹部检查未见明显异常。患者既往有“冠心病、心绞痛、频发室性早搏”10余年，“高血压、高脂血症”10余年，血压最高 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平（2.5 mg/次，1次/d），血压控制在 110～130/60～70 mmHg。2007 年 8 月患“脑梗死”。“带状疱疹后神经痛”病史2年余。“结节性甲状腺肿”病史7年余。2012年7月外伤致蛛网膜下腔出血，行开颅血肿清除术。患者在院期间给予口服免疫抑制药、镇痛、营养神经、抗血小板聚集、活血化瘀、营养脑细胞代谢等系统治疗和精心的护理，目前患者病情相对稳定。

2 护理

2.1 疼痛的护理 患者右下腹部间断性神经疼痛，每天发作数次，白天发作1次/1～2 h，给予疼痛评分为5分。（1）给予进口普瑞巴林胶囊75 mg胃管注入2次/d，注射用鼠神经生长因子30 μg肌肉注射1 次/d；（2）为患者创造舒适的环境，通风 15～20 min/d，保持室内温度 23～26℃，避免强光、噪声刺激；（3）转移患者注意力，每天选择性地播放曲调柔和的轻音乐、听广播、看电视、陪人多与其说话等；（4）疼痛难忍时，给予芬太尼透皮贴。

2.2 用药护理 （1）药物作用及服药方法指导。用药期间出现任何不适时，立即汇报医师做好处理。患者重症肌无力症状时轻时重，长期口服激素维持治疗，2017-03-02血细胞分析示：白细胞、血糖、血脂异常，考虑为长期口服激素不良反应引起，凝血五项指标提示高凝状态，患者皮肤出现瘀斑，该患者长期卧床，生活完全不能自理，出现梗死或血栓形成的风险增大，治疗存在矛盾和困难，考虑到患者病情，继续给予硫酸氢氯吡格雷片75 mg胃管注入1次/d，定期复查血常规、生化、凝血等指标。此患者利尿药物停用8 d后，2017-03-09出现钠水潴留，上下眼睑、球结膜、手背水肿加重，低钾血症，再次给予螺内酯20 mg胃管注入2次/d。（2）指导陪人正确使用外用药。皮肤瘀斑处给予喜疗妥局部涂抹1～2 次/d，保持局部清洁，翻身时避免拖、拉、拽；眼部给予妥布霉素滴眼剂滴双眼，4 h/次，以防结膜炎发生。（3）并发症的观察。长期应用糖皮质激素，定期查血常规、凝血、生化、骨密度、性激素等，注意观察并预防消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等并发症的发生［2］。

2.3 病情观察 该患者2017-04-05手指测血氧饱和度98%，行血气分析提示低氧血症，Ⅰ型呼衰，病人家属拒绝行气管插管呼吸机辅助呼吸，给予调整无创呼吸机相关参数后继续无创呼吸机辅助呼吸，并定期复查血气分析。（1）心电监护，密切观察患者生命体征变化；（2）观察患者的意识、呼吸幅度、节律、甲床、口唇有无发绀、血氧饱和度和缺氧程度［3］；（3）动态监测血气分析结果，及时了解呼吸衰竭改善情况。

2.4 心理护理 （1）与患者及家属建立良好的护患关系。沟通交流时面带微笑，每日认真询问和倾听患者睡眠、饮食、疼痛等情况，使患者感受到重视和关爱。（2）心理放松训练。诱导患者分散注意力，告知家属通过陪同谈话、听音乐、阅读书报等分散注意力，提高痛阈［4］。（3）与家属做好沟通，及时发现患者的不良情绪，并鼓励家属多陪伴患者，增强其安全感。

2.5 基础护理 （1）环境护理。维持室内适宜的温湿度，并进行空气消毒2次/d；使用气垫床，床单位保持清洁、舒适，每2 h协助翻身、叩背，防止压疮发生。（2）皮肤护理。指导患者穿棉质的宽松衣服，并勤换洗；保持指趾甲的清洁和适宜长度，避免搔抓皮肤引起感染；皮肤瘀斑处给予喜疗妥涂抹；每日进行2次口腔护理、会阴护理，保证身体舒适；为患者进行治疗时，严格无菌操作原则，注射部位保持干燥、清洁，拔针后按压穿刺处不小于5 min。

2.6 饮食护理 （1）请营养科会诊，与营养师共同制定膳食计划，根据患者热量需要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，肠内营养乳剂（TPF-T）200 ml胃管注入1次/d，保证营养供给。定期监测蛋白、电解质等情况，及时调整饮食计划。（2）进餐时抬高床头30°，胃管注入速度要慢，指导陪人喂餐要少食多餐，进餐后30 min后可摇平床头。

3 讨论

重症肌无力是一种长期慢性疾病，其病情多变、易反复、危重，临床重症患者易发生危象，当患者合并呼吸衰竭时，需要及早行气管插管或器官切开并机械辅助通气是治疗的关键。但该患者家属拒绝行有创呼吸机辅助呼吸，因此做好呼吸、血氧饱和度监测十分重要。另外，该患者为老年带状疱疹后神经痛，机体免疫力低，加之同时合并多种慢性心脑血管疾病，长期口服激素出现不良反应、库欣综合征、血糖血脂代谢异常等，所以疼痛程度更为严重［5］。疼痛不仅会影响呼吸，而且还会使患者产生消极心理，严重的焦虑会对患者自主神经功能造成不利影响，进一步降低患者免疫力，形成恶性循环，大幅度增加治疗难度。此外，患者长期口服糖皮质激素和抗血小板聚集的药物，用药期间观察患者的不良反应、脑梗或血栓形成十分重要。所以，医护人员在治疗期间，有必要结合患者实际情况，为患者提供扎实的基础护理、良好的心理护理、严密的病情观察、危象的及时处理、合理用药，这些措施均对患者的治疗效果和疾病的恢复起着积极促进作用。

［1］李海燕.老年带状疱疹后遗神经痛的诊治与护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35（6）：936.

［2］施晓红.1例老年肌无力综合征伴发重症红皮病型银屑病病人的居家护理［J］. 全科护理，2013，24（5）：2304.

［3］汪洋.重症肌无力危象并呼吸衰竭在ICU的护理体会［J］.中国冶金工业医学杂志，2016，33（1）：44-45.

［4］高倩.老年带状疱疹患者神经痛的中西医结合护理体会［J］.湖南中医杂志，2016，32（4）：134-135.

［5］刘海燕.健康教育和心理护理对改善老年带状疱疹后遗神经痛患者生活质量的作用［J］. 中国医学创新，2016，13（24）：70-73.

［6］张美平.带状疱疹后遗神经痛的综合护理［J］.医学前沿，2014，36（22）：274-275.