风湿性心脏病患者行气管肿瘤切除术的护理

聂 菁，张 进，徐灵莉

气管肿瘤是指发生于气管环状软骨以下、气管隆嵴以上的肿瘤，多发生于气管的黏膜上皮和腺体。据资料统计，成人气管肿瘤以恶性居多［1］。气管肿瘤在早期症状隐匿，当患者出现明显呼吸困难症状时，气管腔被肿瘤阻塞已达2/3以上［2］，故对不明原因的咳嗽、咯血应予重视。目前以外科手术为主的综合治疗是气管肿瘤主要的治疗方式［3］，大多数医院行气管肿瘤手术都是从右胸入路，切除气管长度超过3 cm后，气管的吻合就很困难。笔者所在医院收治1例患者气管肿瘤位置在胸廓入口，手术需切气管长度约6 cm，因此不适合从右胸切口入路。而如果采用正中切口，切除气管长度过长就需要游离下段气管及隆突，但是气管隆嵴前面有头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下血管、主动脉弓及右肺动脉主干等心脏大血管遮挡，这些血管又相互交错连接固定，分离困难，任何一个部位的损伤都会是致命的出血，因此右胸切口游离下段气管及隆突非常困难。最终，放弃了传统的右胸切口入路，而是采用正中切口，完全游离主动脉弓，右肺动脉主干，双侧肺门的心包，将气管隆嵴完全显露并上提以保证气管的吻合完全无张力。因为气管及其周围组织都含有大量的纤维组织，血运较差，弹性低下，故手术难度大，术后并发症多，而术后的护理甚为重要，现将笔者所在科收治的1例经胸骨正中切口入路行气管肿瘤术合并风湿性心脏病的护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，女，71岁。因“咳嗽、咳痰2个月，加重伴喘累40余天”来院就诊，行胸部增强CT提示：气管上段团块灶，考虑恶性肿瘤可能；心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，自述有风湿性心脏病病史30余年，二尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级舒张期隆隆样杂音。于2016年12月19日以“气管肿瘤”收住入院。予以哌拉西林抗感染、甲强龙抗炎、氨茶碱解痉、氨溴索祛痰等对症治疗。完善术前准备后，于2017年1月4日在全麻下行气管肿瘤环状袖状切除术，术后入ICU监护治疗。入笔者所在科后持续呼吸机辅助通气，行纤支镜吸痰、抗感染等处理。于1月10日顺利脱机拔管，拔管后患者自主咳嗽咳痰能力差，予加强雾化吸痰及纤支镜吸痰等处理。1月14日床旁胸片提示左侧气胸，予胸腔闭式引流，1月15日胸部CT示双侧胸腔积液，左肺不张，在彩超引导下行右侧胸腔穿刺引流。经治疗及精心护理，患者病情平稳，自助咳嗽咳痰能力较前好转，复查胸片示左肺较前复张，双肺渗出较前减少，于2017年1月18日转胸外科继续治疗。

2 护理

2.1 病情观察 术后转入重症医学科治疗，为预防气管软化或呼吸功能不全，术毕不拔除气管插管，给予呼吸机辅助通气，应记录呼吸机参数。动态监测患者的生命体征并详细记录，及时发现病情变化，如有异常及时通知医师。严密观察胸腔闭式引流液的颜色、性状和量，有无活动性出血及有无气体引流出，观察切口周围及颈部有无皮下积气，如在该处扪及捻发音，有可能是吻合口瘘的表现。准备记录患者24 h出入量，患者有风湿性心脏病，心功能Ⅱ级，严密控制输液速度，以免发生心衰及肺水肿。住院期间根据情况拍摄床边胸片，以了解肺复张的情况。遵医嘱抽血，监测患者电解质情况，如存在电解质紊乱，及时遵医嘱进行处理。密切观察患者有无喉返神经损伤表现。

2.2 镇静镇痛护理 患者术后带气管插管入笔者所在科，持续呼吸机辅助呼吸，处于麻醉未醒状态，为避免麻醉清醒后气管导管刺激引起患者烦躁，不能配合卧位，防止意外拔除气管导管及其他管道，给予患者镇静镇痛处理，常规咪达唑仑加舒芬太尼镇痛镇静。因患者年龄大，咪达唑仑起始剂量为20 ng/ml靶控泵入，舒芬太尼3 μg/h泵入，根据患者镇静效果进行调节，保持RASS镇静评分在-2分，呈现浅镇静状态。并适当约束四肢，防止意外拔管，保证约束带松紧适宜，每2 h检查约束部位情况。

2.3 体位护理 由于气管部分切除后，气管长度有所缩短，气管吻合口存在一定张力，且气管及其周围组织都含有大量的纤维组织，血运情况较差，弹性较低，比较容易发生吻合口瘘，甚至吻合口撕裂，所以做好体位护理十分重要。给予患者术后采用压颌屈颈位可以有效降低吻合口张力，使颈部固定于前倾位30°，给予颈托固定，维持10~14 d。给予半卧位，背部、头部用枕头垫高，并由专人固定头部，以免患者躁动改变体位，翻身时至少3名护士，保持头、颈在一条直线上，并始终保持头部前倾位。拔除气管导管后，嘱患者不可猛然抬头或仰头，避免做回头动作。此体位易导致颈部肌肉疲劳，因此每2 h予患者颈部肌肉局部按摩，以增加舒适感。

2.4 呼吸道管理 患者因全身麻醉后呼吸道分泌物增多、手术后黏膜纤毛运动功能障碍、咳嗽反射下降，加之术后切口剧烈疼痛、患者疲乏无力、持续压颌屈颈位等因素，易导致痰液排出不畅、肺部感染及肺不张等情况。因此，保持呼吸道通畅是护理的重点。术后未拔除气管导管前应按需吸痰，停用镇静镇痛药拔除气管导管后应鼓励患者咳嗽排痰，咳嗽时注意保持患者曲颈位，并告知患者避免做连续的剧烈咳嗽，以免增加吻合口张力。为了使痰液易于咳出，术后遵医嘱雾化吸入，进行1次/6 h，20 min/次，并静脉使用化痰药物，嘱患者多饮水，每日饮水量>1000 ml，保持适宜温度和湿度，防止气道干燥，如咳痰困难者，必要时可在纤维支气管镜下吸痰，使用葡萄糖酸氯己定口腔护理1次/6 h，每次彻底清洁口腔。

2.5 气囊的管理 气囊压力保持在10~20 cmH2O，其余患者维持在20~30 cmH2O，预防局部吻合口受压出血。每4 h使用气囊压力监测表进行监测，并做好记录。与此同时做好呼吸机相关性肺炎的预防，严格落实相应措施。

2.6 饮食护理 留置气管导管期间，经胃管使用肠内营养液。请营养科会诊，调整肠内营养液剂型及计量，使用过程中注意观察有无腹胀、腹泻及反流等。患者气管插管拔除6 h后，若无吞咽困难，可适当饮水，如无特殊不适，可进食流质饮食。因取压颌屈颈位，咀嚼动作受限，进流质饮食时尽量使用吸管，减少下颌关节的活动，观察患者有无呛咳和咳嗽。叮嘱患者进食速度一定要慢，防止呛咳、误吸。第2天给予半流质，第3天过渡到软食，少食多餐，忌辛辣、坚硬之食品，多进食高蛋白、高热量、富含维生素、纤维素的食物，以促进机体尽快康复。

2.7 心理护理 拔除气管导管后让家属及时进入ICU探视，给予患者鼓励。术后管床护士多与患者交流，让患者了解诊疗计划，以配合治疗，后期有时会因特殊体位而有自卑心理，此时要向患者讲解术后活动的重要性，鼓励患者活动以促进早日恢复。由于患者对手术的焦虑会加重呼吸困难，因此应根据患者不同的性格特点、不同教育文化程度及不同的职业素养给予个性化的心理护理，同时让其了解此类疾病的治愈情况，增强其战胜疾病的信心，以更好地配合医护人员的治疗与护理。

气管肿瘤的手术难度较大，手术又是治疗气管肿瘤最有效的手段，其手术后并发症发生率相当高，因此，术后给予正确的体位，加强呼吸道的管理，指导患者咳嗽排痰，做好相关护理措施是手术成功的重要保障。

［1］邵国良，毛伟敏，王立章，等.胸腔胃-气管/支气管瘘和支气管胸膜瘘的覆膜内支架封堵治疗［J］. 浙江医学，2011，33 （11）：836-837．

［2］李 莉，陈胜喜，吴冠宇，等.原发性气管肿瘤的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（5）：524．

［3］王准，季文豪，王跃珍.原发性气管肿瘤治疗进展［J］.中国肿瘤，2013，22（10）：789-793．