内翻型膝关节炎关节镜下清理联合胫骨高位截骨术的护理

赵倩男

(天津市人民医院 关节与运动医学科, 天津, 300121)

近年来，内翻型膝关节骨性关节炎发病率不断上升，对患者身体健康造成极大威胁。胫骨高位截骨术可以将下肢负重力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室移到外侧间室，减少内侧室负荷[1], 从而缓解关节炎症状并延长膝关节寿命，减缓病痛。对于正常力线的膝关节来说，内侧负重多，而外侧负重少。本研究探讨40例关节镜下清理联合胫骨高位截骨术，术后效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2018年3月实施该术患者40例，男26例，女14例，年龄53～70岁。均经单侧下肢负重位力线片及MRI检查后确诊，除1例患者因感冒发烧延迟1周手术，其余39例患者均于入院后6～7 d行关节镜下清理联合胫骨高位截骨术。

1.2 手术方法

患者全麻或腰麻后取仰卧位，大腿根部扎止血带，先行关节镜下病损清除术，取关节前内、前外入路置入关节镜，探查关节病损情况，确定外侧关节软骨情况，去除游离体，修正关节面，大量盐水灌洗冲洗膝关节。再行胫骨高位截骨术，在胫骨结节近侧进行，于髌腱体表投影内侧约1.0 cm取纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，暴露鹅足，于鹅足上缘，距胫骨平台下3.0 cm, 向胫骨外侧、腓骨头上方、胫骨平台下1.5 cm处打入1枚2.5 mm克氏针，在平行于第1根克氏针前方1.5～2.0 cm位置，打入第2枚克氏针。根据克氏针打入长度确定截骨深度，使外侧合页保留1.0 cm, 摆锯沿平行的2枚克氏针截骨，于胫骨结节后方1.5 cm处行双平面截骨，与胫骨前皮质方向平行，松解内侧副韧带，撑开截骨平面，透视下评估下肢力线，调整撑开角度，使下肢力线通过胫骨平台外62%处[2], 置入胫骨近端T型板，分别植入锁定螺钉8枚，冲洗切口，缝合皮下、皮肤，伸膝位无菌敷料覆盖并用弹力绷带包扎，支具外固定稳妥。

1.3 观察指标

采用美国膝关节协会(KSS)评分表: 85～100分为优; 70～<85分为良; 60～<70分为可; <60分为差。疼痛(满分50分): 平地行走(无痛35分、轻度或偶尔疼痛30分、中度疼痛15分、重度疼痛0分)，爬楼梯(无痛15分、轻度或偶尔疼痛10分、中度疼痛5分、重度疼痛0分)。活动度(满分25分): 每5度得1分。稳定性(胫骨对股骨在任何方向上的移位，满分25分): 前后方向(<5 mm 10分、5～10 mm 5分、>10 mm 0分)，内外方向(<5 mm 15分、5～<10 mm 10分、10～15 mm 5分、>15 mm 0分)。减分项目: 屈曲畸形(<5度0分、5～<11度 -2分、11～<16度 -5分、16～20度 -10分、>20度 -15分)，过伸(无0分、<10度 -5分、10～20度 -10分、>20度 -15分)，力线(内或外翻5～10度0分，每增加5度 -3分)，休息时疼痛(轻度 -5分、中度 -10分、重度 -15分)。

2 结 果

40例患者住院期间未出现并发症，均康复出院。术前良22例，可10例，差8例; 术后优32例，良6例，可2例; 术后优良率达95%。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理: 内翻型膝关节骨性关节炎会导致关节畸形、疼痛、病残，对患者生活质量、身体健康造成严重威胁，因此患者对术后生活质量的改善有较高预期。术前，对患者及家属进行健康宣教，详细介绍患者的病情、治疗方案，术后对其进行科学合理的康复护理[3]。康复时间较长的患者要坚持不懈地进行功能锻炼，树立长期康复理念。有1例患者焦虑，责任护士通过讲述成功案例，该患者消除焦虑，乐观对待手术及术后康复。

3.1.2 术前准备: 术前1 d告知患者，使用药皂彻底清洗整个患肢，通过助便清洁肠道，术前禁食水4～6 h, 术前2 h备皮，备皮范围上至大腿中段，下至踝关节。

3.1.3 支具佩戴及双拐的使用: 告知患者支具的佩戴方法及作用，支具开口向前，固定时避开引流管的位置，松紧度以容纳1指为宜，避免在骨质长好之前移位; 使用双拐下地避免患肢过早负重。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理: 患者术后安返病房后，按照全麻常规护理, 24 h内持续心电监护, 2～3 L/min氧气吸入，密切观察患者生命体征，伤口引流、敷料情况及出血情况。注意观察患肢足背动脉搏动情况，足背伸活动情况。

3.2.2 伤口引流管的护理: 安全别针妥善固定引流管，防止脱落，位置低于伤口。密切观察引流液的颜色、性状和量，术后24 h血量不超过500 mL, 如有异常告知医生，术后24～48 h或每日引流量<50 mL时可拔除引流管。有1例患者术后2 h内引流量达200 mL, 但患者生命体征均无异常，告知医生给予引流夹闭，第2天给予伤口换药。

3.2.3 疼痛护理: 术后通过静脉输注帕瑞昔布[4]、氯诺昔康等止痛药物，口服路盖克等药物，联合止痛，同时给予常规冰敷，冰敷可促进疼痛缓解，减少积血及伤口肿胀，减少术后并发症，促进切口修复[5-6]。通过视觉模拟评分法，均为中轻度疼痛，患者可耐受。

3.2.4 支具和双拐的护理: 患者佩戴支具时保证患肢处于功能位，注意脚踝位置不要被磨损; 拄双拐下地时，先迈患肢足尖，站平稳后，双手撑拐同时健肢向前迈，站稳后抬患肢，同时提拐向前移动同等距离，足与拐同时着地，足尖落在双拐连线内，如此逐步前移。

3.2.5 术后饮食护理: 多饮水，新鲜水果蔬菜，高蛋白、高纤维、高含钙食物。早期应以清淡为主，忌吃酸辣、燥热、油腻食物。后期适宜进补，通过补益肝肾、血气以促进更牢固的骨痂生成，同时还要补给足够的钙磷物质，以利于骨质的钙化。

3.2.6 并发症的预防及护理: 术后患者极易出现下肢深静脉血栓等并发症，需要实施高效、优质的护理干预[7]。① 伤口感染: 密切观察患者生命体征及血常规，观察伤口红、肿、热、痛等，保持伤口敷料清洁干燥，有渗血渗液及时更换，严格无菌操作。② 下肢深静脉血栓: 术后给予抗栓泵仪器治疗[8], 每次20 min, 每日2次; 给予利伐沙班口服。③ 血管、韧带、神经损伤: 术后触及足背动脉有无波动情况，增加病房巡视次数，患者麻醉清醒后，观察患肢足背屈伸情况，触及髌韧带情况。④ 胫骨骨折: 嘱患者必须佩戴支具，术后避免早期负重。40例患者均未出现上述并发症。

3.3 功能锻炼

3.3.1 术后2周内: ① 保护手术的膝关节，穿戴适当支具护膝，术后第1天可拄拐下地行走，避免将全部体重施加在手术的膝关节，避免长久站立。② 维持膝关节活动度: 术后2周内，膝关节活动度达到90度，并且可以完全伸直。躺姿: 让脚跟反复前后滑移，使关节产生屈伸运动，当关节屈曲时，让关节产生拉伸感觉，维持此姿势5 s, 之后再逐渐伸直膝关节，每日3次，每次20遍; 坐姿: 向前移动手术脚，直至有拉伸感，维持10 s, 每日至少3次，每次10遍。③ 臀部肌群紧缩运动: 尽可能紧缩臀部肌肉，维持10 s, 每日3次，每次10遍。④ 直腿抬高: 术后需要对患者进行早期股四头肌收缩训练[9], 患肢足部抬举离床面25 cm, 肌肉群绷紧，保持10 s, 每日3次，每次10遍。

3.3.2 术后2～6周: 继续上述锻炼方法，加大活动量和度，避免关节周围粘连。

3.3.3 术后7～12周: 开始膝关节局部承重，继续使用拐杖，将一半重心施加在患肢脚侧; 通过上一阶段的关节屈伸，可增加缓慢脚踏车踩踏运动，恢复术前膝关节的运动度。

3.3.4 术后12周以后: 训练正常走路，逐步将身体重心放在手术关节，缓慢行走，避免跛行; 继续强化肌肉力量[10]。

4 小 结

膝关节炎导致患者关节活动受限、膝内翻畸形以及负重行走时膝内侧疼痛感[11], 关节镜下清理联合胫骨高位截骨术是保留自身膝关节的一种手术方式，通过术前准备，术后病情观察，积极预防并发症，科学指导功能锻炼，能够延缓关节炎进展，使退变的关节软骨得到部分修复，从而使临床症状消失或减轻[12], 使患者对术后效果满意。