肝门部胆管癌的治疗现状

黄柏渊，武 红

(甘肃省人民医院肿瘤外科，兰州 730000)

胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，发病率占全部恶性肿瘤的1%，而肝门部胆管癌(HCC)主要是指发生在胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌。在临床上，根治性切除术被认为是提高HCC患者生存期的唯一途径[1]。但是，由于HCC解剖位置的特殊性、复杂性，此处又被认为是外科手术的禁忌区[2]，仅有少数患者可以行胆管癌根治性切除术，且预后效果差，容易再次复发。另外，部分患者发病早期临床症状缺乏特异性，确诊时已经是中、晚期。因此，对错过最佳手术治疗期或者无法进行手术治疗的患者常采用非手术治疗。非手术治疗方案主要包括胆汁的引流、放化疗、光动力学等[3]。笔者就HCC的治疗现状作一综述。

1 HCC分期、分型

根据国际抗癌协会(UICC)对HCC提出的TNM分期标准，将其胆管癌分为0—Ⅳ期。0期：HCC原位癌，但无淋巴结或远处转移；Ⅰ期：HCC原位癌，肿瘤侵入黏膜、肌层，但未见淋巴结转移；Ⅱ期：HCC原位癌，肿瘤侵袭、肌层周围产生结缔组织，但无淋巴结转移；Ⅲ期：HCC原位癌，伴有淋巴结转移；Ⅳa期：肿瘤侵犯临近组织，伴有不同程度的淋巴结转移；Ⅳb期：伴有淋巴结转移。根据病理组织学分期，将HCC分为四种类型：1)乳头型。临床表现为管内多发病灶，且伴有大小不等的乳头状结构，排列相对整齐，病灶组织之间伴有正常组织；2)硬化型。质硬，伴有灰白色环状组织增厚，能引起大量纤维组织增生，向外生长；3)结节型。管腔内结节状肿瘤，多位于胆管一侧，质地相对坚硬；4)浸润型。病灶组织发生浸润，并且能沿着胆管壁广泛浸润，并且结缔组织周围伴有明显的炎症反应。有研究[1]认为，对于低中分化腺癌占HCC的50.0%左右，并且能行手术治疗的患者分化程度较高。

2 HCC的治疗

2.1 外科治疗

对HCC的外科治疗包括引流和手术等，而手术又包括局部切除术、扩大根治术、姑息手术等，不同的手术治疗方法各有优缺点，均有助于改善患者的症状。

2.1.1 引流术

由于HCC发病机制复杂，患者发病早期临床症状缺乏特异性，多数患者确诊时已经是中、晚期，再加上患者伴有多种合并症、转移或局部疾病等，而错过了最佳手术时机。为了延长患者的寿命，多数患者可以行引流治疗，常用引流方法主要包括鼻胆管引流术、内镜下胆汁内引流术及手术引流等，而引流术包括外引流、内引流以及内、外引流等。有研究[4]表明，引流用于HCC患者，不宜在治愈性手术切除后，因该法不能提高患者的生存率，但该法对于梗阻性黄疸患者有助于保护肝功能。

2.1.2 手术治疗

目前，在临床上对HCC还是以手术治疗为主。通过手术治疗能切除病灶组织，延缓病情发展，提高患者的5年存活率[5]。常用的手术方法有局部切除术、扩大根治术、姑息手术治疗等。局部切除术是HCC患者中最为常用的治疗方法，在手术过程中仅切除肿瘤组织。有研究[6]显示，HCC行局部切除术的患者，其3年生存率为30.7%，而姑息手术治疗的患者，其3年生存率仅为10.5%，提示局部切除术能够提高患者的生存率。有研究[6]表明，局部切除术仅局限于未侵犯到胆管汇合部的小乳头状HCC，而对于手术过程中是否需要扩大，则应根据每位患者实际情况进行确定。有研究[7]显示，对HCC行广泛的淋巴结清扫术，有助于提高临床效果，但HCC患者行该手术时应权衡利弊，根据患者的情况来选择合适的手术方法。姑息手术适用范围相对较窄，多用于无法行根治性切除术及根治性切除术风险相对较高的患者，通过手术治疗能够切除肿瘤组织，解除梗阻，提高患者的生存质量。有文献[8]报道，姑息切除术有助于提高患者的生存率，能够促进患者的恢复。除了上述手术治疗方法外，肝移植术在临床上应用也相对较多，患者能够获得更高的生存率[9]，但肝移植术在临床上应用时，必须严格遵循其适应证。有研究[10]表明，对HCC患者采用肝移植术，术后5年存活率为30.0%～45.0%，但该术是否适用于中、晚期患者需要进一步研究。

2.1.3 手术并发症的处理

HCC患者在手术过程中由于会消耗大量的凝血物质。在术后，患者容易发生腹腔出血和消化道出血，因此一定要及时使用抗纤溶药物或者补充相应的凝血物质，并要时刻观察患者的出血情况，在引流瓶的对应位置标明具体的量以及时间，还要动态掌握出血的情况。当患者出现出血时，经积极治疗后，患者的血流动力学仍然不稳定，要做好再次剖腹手术的准备，进行止血。对于消化道出血的患者，要对其胃管进行密切观察，主要包括胃液的颜色、量和性质，并可以经胃管注入止血药、新鲜血浆或者凝血酶粉。在条件允许的情况下，要对患者进行胃镜检查，明确出血的具体部位以及性质，并在胃镜下对出血部位进行有效的止血治疗。术后出现胆瘘的患者，应重点对患者的腹胀情况进行观察，同时观察在引流中有无胆汁流出、腹膜刺激征阳性体征、手术切口渗出胆汁等情况。如果存在以上情况，要加强对患者腹腔的冲洗，防止发生感染，同时要及时检查患者腹腔内积液的情况，必要时进行引流或穿刺等处理[11]。针对肾衰竭的患者，要进行保肾药物治疗，而对于术后肾功能指标出现异常的患者，要根据患者的实际病情应用适量的甘露醇以及对肾影响较小的抗生素，必要时联合使用呋塞米。

2.2 放化疗

随着医疗技术的不断发展，放化疗在HCC患者中得到应用，该方法能够改善患者术后肝功能指标，提高患者的生活质量及生存率。有研究[12]表明，采用胆管支架置入联合三维适形放疗有助于提高HCC患者的中位生存期。然而，HCC患者术后进行放化疗患者相对较少，多数HCC患者行放化疗后症状并没有改善，难以提高患者的生存率及生活质量[13]。

2.3 射频消融术

对HCC患者常用的治疗方法是射频消融术。射频消融术是通过电极发出射波，激发组织细胞等离子振荡撞击，使组织气化肿瘤组织坏死，能够切断肿瘤血供，防止肿瘤转移、生长。该术是通过B超或CT引导下多极射频针直接刺入肿瘤内部，并对局部加热至60 ℃，使肿瘤细胞组织在高温、高热下发生凋亡，从而延缓病情的发展，延长患者的寿命，避免肿瘤的持续增大和转移。另外，在射频后，用胆道扩张探条扩张狭窄处，放置8 cm自膨式金属支架，其两端均超过梗阻段至少1 cm。再造影见胆道通畅，根据具体情况观察是否留置胆道外引流管，以防支架闭塞。有文献[14]报道，对HCC患者采用射频消融术，能够有助于缩小瘤体体积，但多适用于Ⅲ、Ⅳ期肿瘤患者。此外，该术属于一种微创治疗方法，能够解除胆管梗阻，有助于改善患者的肝功能指标[15]。

2.4 其他治疗

HCC患者除了上述治疗方法外，还有光动力治疗、支架置入术等治疗。光动力治疗主要通过静脉注射光敏剂，使其选择性地集中在肿瘤组织中，破坏肿瘤微血管，诱导肿瘤细胞凋亡、细胞膜的损伤，从而引起免疫反应。该法多用于无法行手术治疗及HCC治疗适应证相对较窄的患者，仅适用于肿瘤远处转移或瘤体体积相对较小的患者。支架置入术是利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架置入等技术，使狭窄、闭塞的血管或腔道扩张、再通，解决传统手术盲区的一种技术。有学者[8]对1例HCC患者采用经皮肝穿刺胆管射频消融术联合支架置入术治疗，结论是能够有效解除梗阻，缓解患者的临床症状。有研究[16]表明，采用胆管支架置入术联合γ刀治疗HCC，有助于解除胆管梗阻，减少胆汁丢失，改善患者的肝功能指标，但该法的临床效果尚需要进一步研究。

3 小结

随着医疗技术的不断发展，HCC的治疗方法也在不断更新和改进，目前手术仍然是HCC最主要的治疗手段，但应权衡利弊，选择最有效的外科手术切除方式，以期达到最佳的治疗效果。HCC根治性手术是一种风险高、并发症多的手术方式，是唯一能对患者进行治愈的治疗手段。对于无法进行根治性手术治疗的患者，可行姑息性非手术治疗，可以缓解临床症状，降低并发症，甚至可以为手术治疗进行前期准备。非手术治疗还能够提高患者的生存质量，减少并发症，延长生存时间。

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