腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水18例

胡大山，李红林（.中国人民解放军第八二医院，江苏淮安300；.南京医科大学附属淮安一院，江苏淮安3300）

顽固性腹水是肝硬化失代偿期的一种严重并发症，主要表现为尿少、腹水不易消退，患者腹胀感明显，影响进食，易合并心肺压迫、消化道出血、腹腔感染等，患者生存质量差，甚至危及其生命。采用利尿、放腹水、补充蛋白等常规措施疗效不佳，1年病死率为15%，5年病死率为44%[1]。多数患者经上述治疗有效，5%～10%的患者无应答，发展为顽固性腹水[2]。顽固性腹水以慢性肝病常见，提示由肝硬化失代偿向肝癌晚期的转变。中国人民解放军第八二医院采用自体腹水超滤浓缩回输对18例肝硬化顽固性腹水患者进行了54例次治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年8月至2017年5月中国人民解放军第八二医院收治的18例肝硬化顽固性腹水患者作为研究对象。所有患者均符合肝硬化顽固性腹水诊断标准[3]，其中男14例，女4例；年龄28～61岁，平均（50.1±9.4）岁；乙型肝炎肝硬化 15例，肝硬化3例；合并肝癌5例，胰头癌2例，膀胱癌1例，贲门癌1例，肝性脑病1例，肝肾综合征1例，糖尿病1例；1例做了29例次腹水浓缩回输治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者术前常规进行胸部X线片、心电图、肝胆胰脾彩色多普勒超声检查，常规生化全套化验，绝对卧床休息，严格限钠，限水，维持水、电解质及酸碱平衡，给予保肝、利尿综合治疗。与患者及家属沟通签署操作知情同意书后进行腹水超滤浓缩回输。应用WLPHY⁃500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统（北京伟力新世纪科技发展有限公司生产），采用特制多侧孔腹穿针16GA。按腹腔穿刺常规操作，腹水经正压泵（泵1，速度为120～200 mL/min）导入高流量型透析器超滤，经负压泵（泵2，速度为80～120 mL/min）浓缩20～30倍，经滤过器滤过后回注入腹腔，整个过程为闭路环注，无菌操作，一次性将腹水清除，至不能引流出腹水为止，术后腹腔加压包扎，防止腹压突然降低而引起局部渗液和出血等不良反应[5]。观察每次腹水浓缩回输滤出水量及回输间隔时间，腹水浓缩回输前后体重、腹围、尿量、腹水蛋白质、电解质的变化，不同腹水透析量引起的体重、腹围、尿量变化的差异。

1.2.2 疗效判断标准 显效（CR）：患者腹胀明显缓解，尿量增加大于700 mL/d，双下肢无水肿，无或有少量腹水持续大于3个月；有效（PR）：腹胀有所减轻、尿量增加大于700 mL/d，腹水在治疗后逐渐增多。无效（NC）：1周后腹水又恢复到治疗前水平。有效率=（PR例数+CR例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹水量及回输间隔时间 所选患者滤出腹水4例为淡红色，其余均为淡黄色。滤出腹水量2 500～7 500 mL 24 次，＞7 500～10 000 mL 4次，＞10 000～15 000 mL 16次，＞ 15 000 mL 10次。回输 29、4、3、2次各 1例。间隔时间渐变短，回输间隔时间大于6个月1次，1～6个月5次，＜1个月28次。

2.2 患者治疗前后一般情况比较 治疗后患者体重、腹围均较治疗前减少，24 h尿量增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 患者治疗前后一般情况比较（±s）

表1 患者治疗前后一般情况比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗后体重（kg）70.4±12.3 60.2±10.6a腹围（cm）109.66±6.53 93.41±3.21a 24 h尿量(mL)908.7±140.6 1 170.0±180.3a

2.3 患者治疗前后腹水生化指标比较 54例次腹水浓缩回输治疗中有20次未做腹水生化指标的检测，其余34例次腹水浓缩回输治疗后检测腹水生化指标与治疗前比较，总蛋白和钠水平均升高，钾和氯水平均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者治疗前后腹水生化指标比较（±s）

表2 患者治疗前后腹水生化指标比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗后总蛋白（g/L）5.4±1.6 59.2±7.6a钾（mmol/L）4.5±0.9 3.8±0.5a钠（mmol/l）130.2±6.2 139.3±7.0a氯（mmol/L）101.1±4.5 96.3±3.4a

2.4 不同腹水透析量患者体重、腹围及24h尿量比较 与腹水透析量小于7 000 mL患者比较，腹水透析量大于或等于7 000 mL患者体重、腹围均明显减少，24 h尿量明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同腹水透析量患者体重、腹围及24 h尿量比较（±s）

表3 不同腹水透析量患者体重、腹围及24 h尿量比较（±s）

注：与腹水透析量小于7 000 mL比较，aP＜0.05

腹水透析量＜7 000 mL＞7 000 mL体重（kg）75.4±7.3 56.3±6.6a腹围（cm）93.35±2.78 79.85±7.20a 24 h尿量(mL)1 005.7±150.6 1 210.0±170.3a

2.5 临床疗效 腹水回输总有效率为83.4%，其中CR 11例次（20.4%），PR 34例次（63.0%），NC 9例次（16.7%）。

2.6 不良反应及处理 治疗过程中发生脱管2例次，其中1例次换管后再次穿刺，另1例次及时发现消毒后再次插好。皮肤溃烂1例次，无菌消毒清理创口后改用纸胶布减少刺激后好转。穿刺部位渗血1例次，腹水外渗1例次，避免来回翻动，腹带加压扎后好转。并发低血压、发热、轻度腹痛各1例次，对症处理后好转。腹部彩色多普勒超声结果显示，腹水最大液性暗区10 cm以上，腹水浓缩回输不顺利1例次，考虑与腹水漂浮肠管间或胀气，穿刺针头常会阻塞有关，予停止操作。未发生肝性脑病、消化道出血等并发症。

3 讨 论

顽固性腹水是肝硬化失代偿期严重并发症之一[5]，病情严重者多病死于肝肾综合征、肝性脑病或腹水感染[6⁃7]。近年来，一些学者尝试通过降低门静脉压力[8⁃9]及提高清蛋白水平来治疗顽固性腹水，取得了一定的效果。因清蛋白资源有限，价格昂贵，临床应用明显受限。即使在补充大量清蛋白基础上进行间断放腹水，也易诱发肝性脑病、消化道出血和腹水感染，其应用仍受到限制[10]。2012年美国肝病研究协会《成人肝硬化腹水处理指南》中建议顽固性腹水患者须尽快进行肝移植[11]，但因供肝、等待时间及经济问题等，肝移植难以在临床中广泛应用[12]。腹水浓缩回输是利用半透膜的有限通透性，将水、电解质、尿素氮等中小分子物质滤出，而蛋白质等大分子被保留和浓缩，回输到腹腔内，进而吸收入血[13]，可使腹水有效减少，安全性较高。

本研究结果显示，腹水浓缩回输治疗后患者体重、腹围均较治疗前减少，24 h尿量增加，腹水中总蛋白和钠升高，钾和氯降低，腹水透析量越多，体重、腹围减少越明显，24 h尿量增加越明显。腹水透析具体量的多少对于患者比较安全还鲜有相关报道[14]。有报道，每次排腹水5 000 mL以上可能导致急性循环系统障碍，穿刺放液后必须输注血浆代用品如清蛋白等以防止循环衰竭，而通过腹水浓缩后滤去炎症物质和水分而保留腹水中的蛋白质自体回输到体内，从而大幅降低血制品的应用和相应的费用[15⁃17]。但腹水透析量越多，相对分子质量较大的蛋白质截留回输患者体内的相对浓度较高，即可补充血液中清蛋白、提高胶体渗透压、增加有效循环血量，同时又清除了腹腔内过多的水分、减轻腹水对腹腔内血管压迫、增加肾血流量和肾小球滤过率，恢复肾脏对利尿剂的反应，尿量增加越显著。

总之，腹水回输治疗肝硬化腹水安全、有效、简便、不良反应少，尽量多透析腹水量及多次透析腹水均无不适反应，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，是治疗肝硬化顽固性腹水的最便捷的途径。

[1]金银鹏，傅青春.肝硬化腹水诊治进展⁃AASLD 2012版肝硬化腹水诊疗指南介绍[J]. 肝脏，2013，18（9）：638⁃640.

[2]Wong KH.Management of ascites in cirrhosis[M].New Jersey：Huma⁃na Press，2012：80⁃92.

[3]王吉耀.肝硬化腹水病人的处理——美国肝病学会实践指南——肝硬化腹水诊治指南评价 [J].中国实用内科杂志，2007，27（8）：563⁃565.

[4]魏淑霞.腹水浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水的临床观察[J].临床军医杂志，2013，41（9）：947⁃948.

[5]杨俊.腹水超滤浓缩腹腔回输术治疗肝硬化顽固性腹水68例疗效观察[J].中国实用医药，2014，9（9）：61⁃62.

[6]任永申，张萍，付强，等.肝硬化腹水治疗方案及疗效评价现状研究[J].中国现代中药，2007，9（12）：35⁃37.

[7]KALAITZAKIS E.Gastrointestinal dysfunction in liver cirrhosis[J].World J Gastroenterol，2014，20（40）：14686⁃14695.

[8]吴雄健，刘洪荣，谢军.前列地尔对肝硬化顽固性腹水的疗效观察[J].赣南医学院学报，2012，32（6）：849⁃850.

[9]曾东.小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水的临床疗效分析[J].医学信息，2013，23（9）：464.

[10]WU Q，SHEN L，CHU J，et al.Characterization of uncommon portosys⁃temic collateral circulations in patients with hepatic cirrhosis[J].Oncol Lett，2015，9（1）：347⁃350.

[11]RUNYON BA.AASLD PRACTICE GUIDELINE Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis：Update 2012[J].Hepatology，2013，2：1⁃27.

[12]FUTAGAWA Y，TERASAKI PI，WAKI K，et al.No improvement in long⁃term liver transplant transplant graft survival in the last decade：an analysis of the UNOS data[J].Am J Transplant，2006，6（6）：1398⁃1406.

[13]王晓莉，张建梅.自体腹水直接回输治疗50例肝硬化腹水疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（14）：66⁃67.

[14]刘岩红，史慧晶.腹水透析量对腹水浓缩回输治疗顽固性腹水的疗效影响[J].肝脏，2016，21（5）：363⁃365.

[15]WANG L，OKUBO T，SHINSAKA M，et al.Efficacy and safety of cell⁃free and concentrated ascites reinfusion therapy（CART）in gynecologic cancer patients with a large volume of ascites[J].J Obstet Gynaecol Res，2015，41（10）：1614⁃1620.

[16]MAEDA O，ANDO T，ISHIGURO K，et al.Safety of repeated cellfree and concentrated ascites reinfusion therapy for malignant ascites from gastrointestinal cancer[J].Mol Clin Oncol，2014，2（6）：1103⁃1106.

[17]ITO T，HANAFUSA N，FUKUI M，et al.Single center experience of cell⁃free and concentrated ascites reinfusion therapy in malignancy related ascites[J].Ther Apher Dial，2014，18（1）：87⁃92.