磁共振胰胆管成像检查在腹腔镜胆囊切除术围手术期的应用价值分析

(武警山西总队医院，山西 太原 030006)

腹部彩超具有操作简便、价格低廉、短时间内即可得出结果等优势，是目前胆囊结石的首选辅助检查，它能够准确诊断出胆囊内的结石，但其对胆总管结石尤其是胆总管下段结石的诊断率不高[1]。超声显示结石是强回声团后伴声影，其图像显示易受肠气干扰，而胆总管结石位置较深，靠近胃和十二指肠，故超声对胆总管结石敏感性低，特别是3 mm以下结石，容易漏诊[2]。若仅通过B超来指导腹腔镜胆囊切除术，很可能会造成部分胆总管结石的漏诊漏治，从而加重患者的病痛及经济负担，也容易导致医疗纠纷。磁共振胰胆管成像(MRCP)是一项非损伤性检查,利用重T2加权图像不需插管造影就能清晰显示胆道整体结构,是目前肝胆系检查手段中常用手段之一，是目前对胆道疾病最准确、最直观的检查方法，文献报道MRCP对胆总管结石诊断的准确率为83%～100%[3]，对胆囊结石合并胆管结石、胆道系统畸形患者的手术具有重要指导意义，也是术中有效避免胆道损伤的重要依据。近年来武警山西总队医院通过术前MRCP来排除胆总管结石、肝胆管变异及炎性狭窄、意外胆囊癌等合并症,评估手术难度及制定合理方案以降低LC手术中转率、减少手术后并发症取得了显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2018年6月山西省武警总队医院腹腔镜中心共收治胆囊结石患者4986例，术前均行腹部彩超确诊为胆囊结石。随机抽取1 000例患者术前选择性行MRCP检查，患者知情同意。1 000例胆囊结石患者，男417例，女583例，年龄18～82岁，平均(48.6±10.2)岁，发病时间2～14 d，病史2 h～30年。1 000例患者行腹部彩超均为胆囊结石，其中既往有胆绞痛病史者799例，急性发作者734例，化验提示159例胆红素增高。

1.2 方法

术前MRCP检查明确单纯胆囊结石患者，常规行LC。MRCP检查提示胆总管结石者采用“两镜联合”治疗，根据胆总管结石的大小、数目及胆总管的扩张程度采取不同的手术方式[4-6]。对于结石数目≤3颗、结石直径≤1.0 cm者，采用ERCP,术后常规放置鼻胆引流管，3～5 d后行 LC，LC术后经鼻胆管造影未发现胆总管残留结石，可拔管出院；对于结石直径≥1.1 cm者采用ERCP+EST+ENBD+LC；上述术式失败者，采用LC+腹腔镜胆总管切开探查取石术，术中行胆道镜检查确定肝内外胆管无结石残留、无狭窄、十二指肠乳头无水肿、Oddis括约肌收缩功能正常，则行胆总管一期缝合，若不符合上述条件，则行T管引流术。1 000例手术均顺利完成，无一例胆管损伤。

2 结果

腹部彩超提示1 000例患者均为胆囊结石，其中单发结石251例、多发结石749例、胆总管上段结石12例、胆囊颈部结石嵌顿336例；MRCP提示1 000例患者均为胆囊结石，其中单发结石214例、多发结石786例、胆总管结石75例、胆囊颈部结石嵌顿378例、Mirizzi综合征21例、胆囊管变异18例、胆总管狭窄15例。上述结果均在术中得到证实。

3 讨论

B超一直以来作为胆石症首选辅助检查，是一种安全、简便、经济、快速的检查方法，但随着越来越多的临床实践发现B超对胆管结石及胆道系统解剖关系的确定有很大的局限性，由于肠道气体干扰、胆总管下段位置较深等因素，胆总管结石及胆道系统疾病的B超诊断率仅为60%～90%不等。相比较于B超，MRCP具有十分明显的优点，其安全无创伤、无需造影剂、无放射性、无任何并发症、操作简单使得患者顺应性强，配合良好，既可提供胆道系统整体图像以全面地展示胆道形态,又通过横断位上下追踪显示肝胆解剖结构及病变细节,且3DMRCP能够365°旋转，全方位多角度观察病灶区域，其直观效果不亚于直接胰胆管造影，为手术提供第一手影像资料。但任何一种检查均有其局限性，MRCP的各种征象与疾病也不是绝对的一一对应关系，MRCP的原理为水成像，故胆汁为高信号影，当管腔内的充盈缺损被周围胆汁完全包绕时会因胆汁的高信号影而掩盖病变，降低检出率，而且若胆管内有气泡、絮状物、息肉或胆管扭曲变异也会呈现出低信号影，造成假阳性的诊断。此外，MRCP检查时间较长，需要配合好呼吸，这对于老年患者、重病患者及聋哑患者具有一定的困难性，易产生伪影。

通过对1 000例病例分析，本研究总结出以下几点经验：a)众所周知，腹腔镜下胆囊切除术的主要难点在于胆囊三角与周围组织发生粘连，导致胆囊三角部位的解剖关系不清。而且急性炎症期组织水肿严重，血管处于扩张状态，易出血，影响手术视野从而影响操作。因此，在术前充分评估胆囊三角的解剖关系是保证手术成功的关键，正确的判断能够规避术中医源性胆管损伤、降低手术风险、缩短手术时间、降低术后胆道综合征的发生。b)由于不是所有胆总管结石患者都有典型的发热、黄疸、腹痛三联征，较多数患者临床表现隐匿，若仅通过B超来确诊，很有可能导致胆总管结石的漏诊漏治,这将造成患者二次住院及术后医疗纠纷的主要问题，MRCP对胆总管结石的确诊率为83%～100%，远高于B超，故可大大避免这一状况的发生。c)MRCP还能够发现Mirizzi综合征、先天性胆道系统变异，虽然这些情况较为少见，但是一旦术中出现，如果主刀医师没有丰富的临床经验及精湛的手术技巧，很容易损伤胆管。据报道,各种胆囊管汇入部位变异为5.0%～22.7%，术前MRCP检查对肝内外胆管树整体的清晰显示能使术者提前了解肝胆管系统解剖结构及变异等情况, 减少术中误损伤。d)MRCP能发现早期胰头癌、胆管癌，对于这些疾病的早发现、早治疗具有重大意义，能够大大减轻患者的精神、心理及经济负担。

总之, 腹腔镜胆囊切除术前行MRCP检查可充分了解胆管内是否有结石及胆道系统是否存在解剖变异，对治疗方案的制定、手术方式的选择、手术风险的规避、手术时间的缩短及预后有十分重要的临床指导意义。