全身麻醉下纤维支气管镜冷冻治疗气管内膜结核的临床观察

2018-03-16西安市胸科医院麻醉科陕西710100

现代医药卫生 2018年5期

刘政（西安市胸科医院麻醉科，陕西710100）

纤维支气管镜下冷冻治疗是解决肉芽增殖型和溃疡坏死型气管支气管结核的重要手段之一，冷冻治疗可有效地清除过度增生的肉芽组织，使病变由损伤向修复迅速转化，溃疡坏死黏膜愈合快，在解除支气管腔阻塞、肺叶不张，加速病灶吸收及组织再生和修复等方面疗效确切，远期治疗效果好[1-2]。目前，麻醉方法以局部利多卡因表面麻醉为主，由于检查治疗时间长，患者难以忍受，呛咳、体动往往影响术者操作，同时气道开放式检查增加了手术间污染和疾病传播可能，而且大剂量局部麻醉（局麻）药物延长麻醉时间的同时，增加了局麻药物中毒的风险。本研究拟于喉罩辅助通气下采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉（全麻），为纤维支气管镜冷冻治疗探索可行的全麻方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2015年11月至2016年10月收治的术前经临床表现、影像学、细菌学等确诊为气管支气管结核择期行纤维支气管治疗患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男21例，女19例；年龄 18～62 岁；体重 46～72 kg。排除高血压、心脑血管疾病史，无肝肾疾病、相关药物过敏史、哮喘、出凝血障碍。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。将40例患者分为局麻组和全麻组，每组20例。2组患者年龄、性别、身高、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2组患者均于术前输注复方氯化钠注射液10 mL/kg。入室后连接飞利浦MP50心电监护仪监测心电图、血压、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。局麻组检查前采用2%利多卡因喷喉3 mL，待气管镜通过声门后再灌注2 mL，术中根据患者咳嗽体动情况以2%利多卡因2 mL每次追加。全麻组采用丙泊酚1.0～1.5 mg/kg复合瑞芬太尼1～2µg/kg静脉全麻诱导，经口插入喉罩，连接改良气管镜检查三通管，以德尔格Fabius Tiro麻醉机施行机械控制通气。麻醉维持给予丙泊酚1 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.5～1.0µg/（kg·min），治疗结束后待患者自主呼吸恢复，唤醒睁眼后拔出喉罩，定向力恢复、清醒后自行离室。

1.2.2 治疗方法 2组均以奥林巴斯BF-1T60纤维支气管镜进入气管，抵达病灶部位，清除坏死组织及分泌物后，采用冷冻气体为二氧化碳的KOOLANDK320冷冻治疗机行冷冻治疗，经反复冷冻溶解后经气管镜注射异烟肼和阿米卡星给予药物治疗。

1.2.3 观察指标观察并记录2组患者术中呛咳、体动、恶心、呕吐、呼吸抑制情况。记录手术前基础值（T0），气管镜通过声门后即刻（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）及拔出气管镜即刻（T5）平均动脉压（MAP）、HR、SpO2。记录检查治疗总时间及有效治疗时间，术后随访患者满意度，以及再次治疗依从性。痛苦难以忍受者，以及呛咳、体动或缺氧严重无法继续检查者退出研究。

1.3 统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用成组t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者有效治疗时间比较全麻组有效治疗时间[（28.5±8.2）min]长于局麻组[（19.3±6.4）min]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2 组患者 MAP、HR、SpO2变化比较 2 组 T1～T5时MAP、HR、SpO2比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组患者 MAP、HR、SpO2变化比较（±s，n=20）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；与局麻组同时间点比较，aP＜0.05；与同组 T0时比较，bP＜0.05

2.3 2 组术中不良反应比较 2组术中呛咳、体动、恶心、干呕、呼吸抑制发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组术中不良反应比较[n（%）]

2.4 2 组患者检查满意度及术后随访二次检查依从性比较 2组患者检查满意度及术后随访二次检查依从性比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者检查满意度及术后随访二次检查依从性比较[n（%）]

3 讨论

支气管结核是结核的特殊临床分型，发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及软骨和纤维组织外膜的肺外结核病，继发于肺结核[3-4]。由于肉芽增生或干酪样坏死物的阻塞，常导致气道狭窄或阻塞，影响患者肺部正常通气功能[5]，病变刺激严重者剧烈咳嗽会引起大面积坏死物脱落导致气道梗阻、窒息、大咯血等危急情况，纤维支气管镜下冷冻治疗是解决支气管结核的重要手段之一[6]。冷冻治疗能使局部结核肉芽肿组织及结核分枝杆菌菌体因组织细胞内的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并溶解坏死，引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程而坏死[7]。在全身抗结核治疗的基础上配合支气管镜下局部给药及冷冻等能减少肺不张的发生[8]，且痰菌转阴率高，能有效改善患者肺功能，保护肺组织[9]，改善预后；可有效抑制肉芽结节型支气管结核患者新生肉芽组织的增生，而坏死组织脱落后还不会影响到正常黏膜生长，同时对气管软骨组织影响极小，最大限度地避免了瘢痕纤维组织的形成，治疗过程中穿孔或瘢痕再次狭窄的现象也极少发生[10]。能够对肉芽增殖型或溃疡坏死型支气管结核在清除肉芽后，使病变组织自我修复，促进坏死黏膜的愈合，有效地避免气道狭窄等后果[11-12]。有效地改善咳嗽、呼吸困难等，同时还可缓解因气管疾病造成的肺部异常症状，提高治疗效果。

本研究中，局麻组患者均有不同程度的咳嗽、体动，以及恶心、干呕、HR加快、血压升高、低氧呼吸抑制等，难以提供良好的治疗条件使得内镜医生不能有效地进行治疗，被迫采取追加局麻药、暂停等待等措施来缓解患者痛苦、缺氧等症状，极大地影响了治疗进程和效果。相反，全麻组术中患者意识、呼吸完全抑制消失，采用麻醉呼吸机控制呼吸为患者提供了良好的氧气供应和检查条件，咳嗽、体动等影响治疗因素明显少于局麻组，术中患者生命体征平稳，有效治疗时间、术后调查满意度、二次检查接受依从性明显优于局麻组。

综上所述，全麻下行纤维支气管镜下冷冻治疗，术中麻醉效果确切，患者生命体征平稳，配合依从性高，为内镜医生提供了良好的治疗条件，有利于患者疾病治疗，一定程度上缩短了患者的住院时间和减少了治疗费用。

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