解热止嗽汤穴位离子导入辅助治疗小儿重度社区获得性肺炎的临床疗效分析

2018-03-15符晓虹刘英莲陈贝贝

重庆医学 2018年6期

符晓虹，刘英莲，轩妍，陈贝贝

(海南省妇幼保健院：1.新生儿科；2.中医科，海口 570206)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是儿童期常见感染性疾病，是导致儿童住院的最常见原因，是5岁以下儿童死亡的首位病因,我国儿童CAP的发病率和病死率均居世界前列。年幼儿中约50%CAP由病毒引起，在年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致，临床也存在多种病原菌混合感染的可能，是导致患儿重症肺炎的原因[1-2]。对于重度CAP应收住院治疗，给予氧疗、液体疗法、糖皮质激素和抗病原微生物等综合处理。初始治疗均为经验性使用抗菌药物，抗菌药物局限于细菌、支原体、衣原体感染肺炎，对病毒感染无效，我国滥用抗菌药物严重，耐药现象普遍，造成临床治疗效果差[1,3]。本病属于中医“肺炎喘嗽”，为外感六淫之邪或疫疠之邪，侵袭肺卫，肺宣降失畅，清肃不行，闭郁不宣所致[4]。中医外治如敷贴、经皮给药、针刺、推拿、拔罐、穴位注射、灌肠等均是肺炎喘嗽的重要疗法，能调节免疫功能、增强肺功能、减轻炎症组织的病理形态，具有操作简便、不良反应小(或无)便于使用，避免了儿童口服给药困难的优点[5]。中药穴位离子导入是基于传统贴敷疗法，实现中药成分的靶向给药，透皮吸收，经穴位和经络发挥药功效的特点。本研究以麻杏石甘汤合贝母瓜蒌散加减而成解热止嗽汤，观察了解热止嗽汤穴位离子导入辅助治疗小儿社区获得性重度肺炎的临床疗效及对炎症因子的影响。

表1 主要症状、体征分级与评分

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月至2016年12月本院儿科住院部符合要求的患儿126例作为研究对象，分为对照组和观察组各63例。对照组，男33例，女30例；年龄1～6岁，平均(3.21±1.72)岁；病程34～84 h，平均(42.53±23.65)h；体温(39.14±0.92)℃；呼吸(23.75±4.36)次/分；心率(90.84±10.72)次/分；肺外损伤：胸腔积液7例，心肌损伤6例，肝功能异常11例；中毒性肠麻痹4例；其他6例；临床肺部感染评分(CPIS)为(9.32±2.13)分；肺炎严重指数(PSI)为(86.73±15.67)分。观察组，男35例，女28例；年龄1～6岁，平均(3.44±1.85)岁；病程37～92 h，平均(45.26±24.09)h；体温(39.22±0.86)℃；呼吸(23.69±4.24)次/分；心率(91.25±9.58)次/分；肺外损伤：胸腔积液5例，心肌损伤8例，肝功能异常13例；中毒性肠麻痹2例；其他8例；CPIS(9.44±2.34)分；PSI(87.14±14.52)分。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准通过，患者均签署知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 CAP诊断标准参照2013年中华医学会儿科分会呼吸学组制定的指南[1]，重症肺炎诊断标准参照英国胸科学会标准[6]。具备条件：体温大于38.5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热；呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；满足以下之一：(1)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克中的任一项；(2)合并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹；(3)多器官功能障碍。

1.2.2中医诊断与辨证标准参照2012年中华中医药学会发布的《中医儿科常见病诊疗指南》中“肺炎喘嗽”[7]。

1.3纳入标准 (1)符合上述重症CAP的诊断标准，并符合肺炎喘嗽诊断；(2)年龄为1～6岁儿童；(3)病程小于或等于5 d；(4)取得法定监护人签署知情同意书。

1.4排除标准 (1)轻症或极重度CAP；(2)免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染患儿的肺炎；(3)真菌、结核分枝杆菌、原虫、麻疹、百日咳等导致的CAP；(4)严重过敏体质，对本研究的药物成分过敏者；(5)合并心、脑、肝、肾、消化、血液、呼吸等系统原发严重疾病者。

1.5治疗方法 (1)对照组，参照文献[1]给予抗感染、氧疗、补液、适当的糖皮质激素治疗，给予化痰、平喘、解热、营养支持等对症处理。抗感染采用头孢曲松+阿奇霉素方案作为起始经验治疗，根据药敏结果调整方案。考虑为病毒感染者可给予抗毒药物治疗。(2)观察组，西医处理措施同对照组，并以解热止嗽汤穴位离子导入，药物组成：麻黄6 g、杏仁10 g、桑白皮15 g、生石膏30 g、鱼腥草20 g、黄芩10 g、水牛角30 g(先煎)、赤芍10 g、穿心莲10 g、紫苏子10 g、白芥子10 g、桔梗10 g、浙贝母10 g、薄荷10 g(后下)。制备：将以上药物加水1 500 mL常规浓煎至每剂100 mL,放入冰箱备用。仪器：FBG-I型离子导入治疗仪和一次性使用理疗贴片(法摩康医疗设备公司提供)；穴位：肺俞穴，定喘；方法：理疗贴片浸泡于常温药液中5 min，每片约2.5 mL药液，将理疗贴片置于上述穴位后，连续离子导入治疗仪，选择6档，电流强度 4～10 mA(以患儿感觉轻度针刺感而无明显疼痛为度)，每次20 min，每天2次。疗程为7 d。

1.6观察指标 (1)CPIS和PSI于第1、3、7天各评价1次。(2)记录体温恢复正常时间、咳嗽明显缓解时间(日间及夜间咳嗽症状评分小于或等于2分，并持续 48 h以上)。(3)主要症状、体征分级与评分标准[8-9]见表1,于第1、3、7天各评价1次。(4)检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。空腹采静脉血3 mL，常规抗凝，以3 000 r/min离心10 min，取上清液保存于-80 ℃冰箱待测，采用酶联免疫吸附试验检测，治疗前后各检测1次。

1.7疗效标准痊愈：咳嗽、咯痰及肺部体征消失或偶有咳嗽，体温恢复正常，其他临床症状消失或明显好转及疗效指数大于或等于95%；显效：咳嗽、咯痰及肺部体征明显好转，体温恢复正常，其他临床症状消失或好转及疗效指数在70%～<90%；有效：咳嗽、咯痰及肺部体征好转，其他临床症状消失或好转及疗效指数在30%～<70%；咳嗽、咯痰及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重及疗效指数小于30%。疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。愈显率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者疾病疗效比较观察组患儿疾病疗效愈显率为73.02%，高于对照组的52.38%,差异有统计学意义(χ2=5.734，P<0.05)，见表2。

2.2两组患儿不同时点CPIS和PSI、主要症状、体征评分比较治疗后两组患儿CPIS和PSI、主要症状、体征评分均逐渐下降，治疗后第3、7天观察组患儿主要症状、体征评分均低于对照组(P<0.01)。见表3。

表2 两组患者疾病疗效比较[n(%)]

a：P<0.05，与对照组比较

表3 两组患者不同时点CPIS、PSI和主要症状、体征评分比较分)

a：P<0.05，与本组前一时点比较

2.3两组患儿体温恢复正常时间和咳嗽明显缓解时间比较观察组患儿体温恢复正常时间和咳嗽明显缓解时间均短于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4两组患儿治疗前后PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平比较治疗后两组患儿血清PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平均明显下降(P<0.01)，治疗后观察组患儿血清PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组(P<0.01)。见表5。

表4 两组患儿体温恢复正常时间和咳嗽明显缓解时间比较

a：P<0.05，与对照组比较

表5 两组患儿治疗前后PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平比较

a：P<0.01，与治疗前比较；b：P<0.01，与同期对照组比较

3 讨论

CAP占我国儿科住院患儿的30%～40%，可导致肺不张、肺脓肿、胸腔积液等并发症，也可起肺部不可逆的病理损伤，甚至遗留喘息等肺功能损害，重症病例、难治性病例呈上升趋势[10]。轻症CAP的病原多为病毒，严重的CAP多由细菌感染引起，但流感病毒和呼吸道合胞病毒感染仍是严重或复杂CAP的重要原因，肺炎支原体在儿童 CAP 致病微生物中占据着越来越重要的地位[11]。在常见致病菌中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体均存在耐药现象，肺炎链球菌多重耐药，成为全球性难题，特别是一些难治性肺炎，使药物治疗失去了疗效，给临床治疗带来极大的挑战[10]。

中医认为CAP 本虚标实之证，可分急性期和恢复期两个阶段，急性期以实证为主，风热闭肺、痰湿蕴肺最为常见，急性期具有“热”“毒”“痰”“瘀”的病机特点，本病起病急骤、热势盛，风温邪毒往往迅速传变，入里化热化火，热毒之邪炼液为痰，形成“痰热”之邪，阻塞肺络,热毒之邪伤及血脉，又可致热壅血瘀，中医临床采用清热化热痰、止咳平喘、解毒化淤之药治疗[12]。鉴于西药有肯定疗效的抗病毒药物较少，中医药治疗病毒性CAP有广阔领域[1]，因此临床广泛采用中药治疗CAP患者。研究显示使用喜炎平的患儿平均住院时间要低于使用炎琥宁、单磷酸腺苷的患儿，使用喜炎平治疗的患儿发热、咳嗽及肺部啰音等相关临床症状消失时间明显缩短[13]。

本组解热止嗽汤中麻黄宣肺解表而平喘，生石膏清泄肺胃之热以生津，二药合用宣肺泄热。杏仁止咳平喘，桑白皮泻肺平喘，鱼腥草清热解毒、消痈排脓，黄芩清热泻火解毒，水牛角清热凉血、解毒、定惊，赤芍清热凉血散瘀，穿心莲清热解毒、凉血消肿，紫苏子降气化痰、止咳平喘，白芥子豁痰利气、散结通络，桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，浙贝母清热化痰止咳，解毒散结消痈，薄荷疏散风热、清利头目，全方共奏宣肺化痰、止咳平喘、清热解毒、凉血活血之功。肺俞穴是足太阳膀胱经腧穴，肺脏经气输注之处，能解表通络、宣肺止咳。针灸刺激肺俞穴可调整局部血液循环，促进炎性反应吸收，缓解支气管痉挛，减轻气道高反应，减轻炎性反应，增强机体杀菌能力[14]。定喘为经外奇穴，能止咳平喘，通宣理肺，用于多种肺系统疾病的治疗。中药离子导入是结合中药、穴位及电流物理作用的独特疗法，药物有效成分循经络直达病灶，吸收快，局部组织浓度高，作用迅速，疗效好。同时直流电可以增加细胞膜的通透性，扩张小动脉，改善毛细血管通透性，减少炎性渗出，减轻肺充血、肺水肿，从而加速缓解临床症状及肺部体征[15-16]。小儿皮肤真皮层血管丰富，吸收力强，加之体质量低，治疗所需药物剂量小，弥补了离子导入药物吸收量小的缺点，是一种有效的补给途径[17]。

本研究结果显示，在治疗后第3、7天观察组患儿CPIS和PSI、主要症状、体征评分均低于对照组，观察组患儿体温恢复正常时间和咳嗽明显缓解时间均短于对照组，观察组患儿疾病疗效愈显率为73.02%，高于对照组的52.38%，均提示了解热止嗽汤穴位离子导入减轻了重症CAP患儿的病情程度，改善了临床症状和体征，缩短了病程，临床疗效优于单纯的西医治疗。

PCT是感染评估的重要指标，与细菌感染严重程度密切相关，敏感度与特异度均高于CRP和白细胞，重症肺炎时，大量细菌繁殖裂解，释放出大量细菌内毒素，血清PCT水平显著增高[18]，因此动态监测PCT水平可以评估疾病的转归和治疗的效果。病原体及其代谢内毒素、细菌脂多糖等均可刺激中性粒细胞、巨噬细胞，诱发机体产生免疫反应，产生多种致炎因子如白细胞介素、TNF-α等，导致病变部位的损伤，致炎因子的水平可以间接反映重症肺炎的严重程度[19-20]。本研究结果显示，治疗后PCT、CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组，提示了解热止嗽汤穴位离子导入能协助控制感染，抑制炎性反应，减轻炎性损伤，从而有利于疾病的恢复。

综上所述，解热止嗽汤穴位离子导入协助治疗重症CAP患儿，能进一步地控制病情，缩短病程，抑制炎性反应，临床疗效优于单纯的西医治疗。

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