经阴道子宫瘢痕部妊娠病灶切除术的临床效果分析

王蓓颖 盛青菁 李晓翠

同济大学附属第一妇婴保健院(上海，201204)

剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是一种罕见、特殊的异位妊娠，发生率为1/2216～1/1800[1]，在我国CSP的发生率尚不明确，治疗方法近年来仍在不断探索，从单纯甲氨蝶呤(MTX)药物保守治疗、B超监护下孕囊穿刺、开腹或腹腔镜下的病灶切除、子宫动脉栓塞治疗(UAE)后刮宫术到经阴道妊娠病灶切除及子宫修补等。其中UAE被认为是治疗CSP的有效方法[2]，然而有些学者则因为UAE后可能发生的宫腔粘连、闭经等并发症，并不推荐UAE为首选的治疗方法[3]。2015年7月—2017年6月本院诊断为子宫瘢痕部妊娠的患者50例，分别采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除手术(简称经阴道手术)及UAE后刮宫治疗，本文比较两种手术方式的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

50例诊断为子宫瘢痕部位妊娠者中经阴道手术治疗23例，UAE后刮宫27例。

1.2 诊断标准

CSP的诊断依据包括患者的停经病史、剖宫产病史、症状、血清β-hCG，以及B超的特殊表现。孕周结合末次月经时间、月经周期以及B超检查确定。超声诊断依据[4]：①宫腔及颈管内无妊娠囊；②孕囊种植于子宫峡部前壁；③膀胱与孕囊之间的肌层缺损或变薄；④彩色多普勒显示(CDFI)孕囊周围的血流呈高速低阻。

1.3 分型

根据超声检查孕囊或妊娠包块及其与浆膜层或膀胱间的子宫肌层厚度将CSP进行分型[5]。I型：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达到宫底部；②妊娠囊明显变形、拉长、下断成锐角；③妊娠囊与膀胱间肌层变薄，厚度>3mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。II型：除第③条厚度≤3mm，其余同I型。III型：①妊娠囊或妊娠相关包块完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；②宫腔及子宫颈管内空虚；③妊娠囊与膀胱间肌层变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。其中III型中还有一种特殊类型，即子宫下段瘢痕处混合回声包块，包块型多见CSP流产后组织物残留并出血所致。

1.4 治疗

1.4.1 UAE后刮宫患者取平卧位，局麻下采用改良式 Seldinger技术穿刺右侧股动脉，进入两侧髂内动脉后，分别选择插管至两侧子宫动脉，MTX50～80mg(50mg/m2)用0.9%生理盐水稀释至40～80ml，缓慢经动脉导管灌注，最后用0.2mm×0.2mm×10mm明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉，观察子宫动脉及其分支的血流，以血流明显缓慢，直至子宫供血减少或消失。确认无出血后拔管，加压包扎。在介入治疗过程中应给予对症处理，包括心电监护、开通静脉通路输液，必要时输血，保持生命体征平稳。UAE后观察患者体温情况，并复查B超及血β-hCG，于介入后24～72h刮宫术，术后12～24h再次复查血β-hCG。待患者术后血β-hCG下降满意，一般情况良好予以出院。出院后定期随访，记录其转经时间。

1.4.2经阴道病灶切除子宫修补手术手术于全麻下进行。患者取膀胱截石位，排空膀胱，暴露阴道前穹隆，于宫颈阴道间隙予稀释肾上腺素局部浸润注射，水压分离膀胱宫颈间隙。推开膀胱，穿破腹膜，多数可见子宫峡部局部，子宫浆膜层表面呈紫蓝色，探针探查可及薄弱处，考虑为子宫瘢痕妊娠病灶处。切开子宫剖宫产瘢痕处，清理切口处妊娠组织，负压吸引宫腔后，切除剖宫产瘢痕，钳夹切口边缘，然后在探针指引下连续扣锁缝合切口。检查推开膀胱创面无活动性出血点，缝合腹膜。最后连续扣锁缝合阴道壁。阴道内放置纱布24 h，留置尿管导尿1～2d，预防感染，定期监测血β-hCG及B超检查。

1.5 统计学分析

计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，所有统计学过程均使用SPSS19.0统计软件完成。

2 结果

2.1 一般情况

50例CSP患者临床资料无统计学差异。50例中B超明确看到孕囊结构36例，其中阴道手术组13例，UAE后刮宫组23例；B超看到混合包块14例，其中阴道手术组10例，UAE后刮宫组4例。术前β-hCG水平阴道手术组高于UAE后刮宫组(P<0.05)。见表1。

2.2 CSP分型

根据B超将CSP分型，阴道手术组Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例；UAE后刮宫组Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，两组分型分布无统计学差异(P>0.05)；但在III型经阴道手术组中包块型占58.3%，UAE后刮宫组中包块型占15.4%，两组有差异(P<0.05)。阴道手术组的7例包块型中有5例为外院或本院已行刮宫术，因术中大量阴道出血或术后持续阴道出血复查B超确认为III型包块型的CSP，再予以经阴道病灶切除及瘢痕修补术，手术过程均顺利。

表1 两组一般情况及辅助检查结果比较±s)

2.3 手术相关情况

50例手术相关结果见表2，阴道手术组手术时间、术中出血量、住院天数多于UAE后刮宫组；在术后血β-hCG下降、月经恢复时间方面两组无差异；术后腹痛发生率阴道手术组低于UAE后刮宫组，住院费用也低于UAE后刮宫组。经阴道手术组23例术后留置导尿1～2d，拔出导尿管后均能自行排尿且无排尿困难、尿潴留等并发症发生。在随访过程中，UAE后刮宫组中有1例出现闭经，且血清内分泌指标提示卵巢功能衰竭；另有1例术后6月再次出现子宫瘢痕妊娠，后行经阴道病灶切除及瘢痕修补术，两次相关病例均纳入本次研究分析中。

表2 手术相关情况

3 讨论

有学者系统回顾了1972年—2011年731例CSP病例，总结了多达31种CSP治疗方案，有全身或局部使用代谢抑制剂MTX，有开腹或腹腔镜下局部病灶切除，有子宫动脉介入治疗等，各种治疗的并发症从9.6%～62.1%不等[6]。近年来，子宫动脉介入治疗被广泛应用于各类妇产科疾病。有研究显示在治疗子宫瘢痕妊娠方面，UAE不仅能提高局部药物浓度，增强对胚胎组织的毒杀作用，也使胚胎组织缺血缺氧坏死迅速止血[7]。UAE后24h刮宫可最大程度保留患者的生育能力，具有术中出血少住院时间短的优势[8]。但栓塞后并发症相对较多，如臀部不同程度疼痛、出血、坏死；下肢麻木、感觉障碍；尿频、尿急、尿痛、血尿等。单独使用介入治疗包块消失缓慢，血β-hCG恢复正常需要较长时间，介入后刮宫术虽然可以明显降低出血风险，但子宫瘢痕处的厚度并未改变，尤其是凸向膀胱型，妊娠物与膀胱的距离仍然很近，因此刮宫术中仍有可能因瘢痕处薄弱穿孔或因术后残留的妊娠剥离或者缺损的瘢痕组织破裂导致开腹手术，甚至需行子宫切除术。

Tulandi等[9]因考虑UAE可能影响卵巢储备功能而不推荐使用，他们的研究显示在UAE后抗缪勒氏激素水平(AMH)提示卵巢功能下降。

本研究UAE后刮宫组的手术时间短，术中出血少，但治疗费用高于经阴道手术组，且术后的疼痛并发症高，有1例患者在术后出现闭经症状，有1例在术后6月再次发生子宫瘢痕部妊娠。而经阴道手术组较介入UAE后刮宫组更多治疗了III型中包块型病例，且获得成功，术后β-hCG下降及月经恢复与UAE后刮宫组无明显差异。

自1978年Larsen等[10]首次成功采用局部病灶清除术治疗CSP后，陆续有文献报道经腹或宫腹腔镜下局部病灶清除术的方法，目前多数学者认为，局部病灶清除术是一种安全、有效治疗CSP的方法[11]。经阴道瘢痕妊娠局部病灶切除术中可以同时切除潜在的子宫切口愈合不良的微小裂隙，修复瘢痕，治愈及预防子宫切口憩室，改善患者的生活质量。在某种程度上说，也起到减少再次发生CSP的作用。有研究总结经阴道手术的优点有以下几点：①在瘢痕妊娠病灶清除及子宫修复的基础上保留了患者的生育功能；②手术通过自然腔道操作，损伤小，恢复块；③由于子宫的修复，术后可以避免月经淋漓不尽及宫腔镜手术；④除了掌握阴道手术技术以外，不需要其他特殊的医疗设备[12]。

本研究显示经阴道手术治疗子宫瘢痕妊娠与UAE后刮宫相比具有可一次完全清除病灶、保留患者生育功能、术后并发症少、治疗费用低等优点。由于回顾性研究的病例较少，且随访时间较短，尚需进一步研究两种治疗方式的有效性及安全性。