ADC值对缺氧缺血性脑病新生儿的预测价值研究

胡 敏, 王信伟

(安微省马鞍山市妇幼保健院儿童医学中心新生儿科，安微 马鞍山 243000)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是由于围产期窒息、心脏骤停及各种原因引起的周围循环衰竭等缺血缺氧因素导致新生儿窒息产生的脑损害[1]。患儿可出现激惹、兴奋抑制、原始反射改变、惊厥等一系列异常反应，病情严重者致死率约为20%，是新生儿致死的主要病因之一，存活者可出现永久性神经功能发育障碍，如智力低下、癫痫等严重神经系统后遗症[2-3]。因此提高该病的早期诊断水平对指导及时采取治疗至关重要。目前亚低温治疗新生儿HIE是唯一有效途径，有研究认为采用选择性头部亚低温治疗具有近远期的神经保护作用[4]。利用核磁共振弥散张量成像技术(diffusion tensor imaging,DTI)检测感兴趣区的表观弥散系数值(apparent diffusion coefficient, ADC)可准确、敏感评估HIE新生儿病情，本文利用磁共振弥散张量成像技术检测各感兴趣区的ADC值，探讨ADC值对选择性头部亚低温治疗的HIE新生儿预后的预测价值，现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年3月至2017年5月间收治在马鞍山妇幼保健院新生儿科病房的HIE足月新生儿共51例，男性31例，女性20例，平均胎龄(38.4±2.2)周，平均体质量(3.4±0.3) kg，自然分娩者23例，剖宫产者28例，所有入选的患儿出生5min内Apgar评分<7分，所有入选的患儿均告知其家属本次研究目的，在家属自愿基础上书面签署知情同意书，经本院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准[5]：出生6h以内，胎龄>36周，出生体质量>1.8kg，具有胎儿宫内窘迫和新生儿窒息症状，符合中华医学会儿科分会新生儿学组关于新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准的要求。

排除标准：存在出血倾向者，颅内损伤，严重先天性畸形和代谢性疾病，严重心律失常者，贫血，严重的遗传性疾病和或感染性疾病，患儿母亲具有无痛分娩史，自动放弃治疗者。

1.2研究方法

亚低温治疗方法：所有入选本研究的患儿均进行选择性头部亚低温治疗，治疗前保证患儿维持在正常体温、血糖、血压范围内。将冰帽包裹患儿头部，皮肤温度探头固定在前额正中，直肠温度探头固定在直肠内3cm左右处，启动降温仪(型号YJW608-04B)，控制水温6～12℃，维持皮肤温度33～34℃，直肠温度33.5～34.5℃，持续进行72h，亚低温治疗结束使用远红外辐射复温，以0.5℃/h的速度在6h内复温皮肤温度和直肠温度于36℃以上。

DTI检测ADC值方法：进行DTI扫描时要求患儿处于自然睡眠状态，不能入睡者使用10%水合氯醛按0.5～0.8mL/kg剂量标准进行口服(10% GS稀释)或灌肠(NS稀释)，采用GE SIGNA 1.5T Horizon echo speed 超导磁共振仪，磁共振弥散加权成像(diffusionweighted imaging, DWI)采用单次激发平面回波三向同性弥散加权成像，即EPI技术，TR/TE=1 000/99ms，弥散梯度磁场同时从相互垂直的X、Y、Z轴施加，b值取700s/mm2。矩阵128×128，层厚5mm，视野20cm×20cm，分别检测感兴趣区：额叶白质、顶叶白质、尾状核、豆状核、内囊后肢、丘脑、放射冠的ADC值，ROI=10mm2。

预后评估：使用Bayley婴儿发育量表(bayley scales of infant development,BSID)，对患儿出生后7d、14d、28d进行MDI和PDI评估。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组新生儿一般临床资料比较

经亚低温治疗后，根据神经运动发育商评分分为预后良好组和预后不良组，分析两组一般临床资料，得出两组患儿在性别、胎龄、体质量、1min Apgar评分、孕母年龄间差异均不明显(均P>0.05)，见表1。

2.2两组新生儿感兴趣区的表观弥散系数值比较

对入选的51例HIE新生儿进行额叶白质、顶叶白质、尾状核、豆状核、内囊后肢、丘脑、放射冠7个感兴趣区的ADC值进行比较，预后良好组的ADC值高于预后不良组，经亚低温治疗后，两组间的ADC值呈现升高的趋势。出生后7d和出生后14d，预后良好组与预后不良组之间无明显差异，出生后28d两组间在额叶白质、顶叶白质、尾状核、丘脑、放射冠间ADC值存在统计学差异，见表2。

表1 两组新生儿一般临床资料比较

表2 两组新生儿感兴趣区的表观弥散系数值比较

2.3两组新生儿预后评估MDI和PDI评分比较

预后良好组和预后不良组患儿在出生后7d的MDI和PDI评分无显著性差异(P>0.05)，而在出生后14d和出生后28d，预后良好组患儿的MDI和PDI评分明显高于预后不良组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组新生儿预后评估MDI和PDI评分比较(分，

2.4 ROC曲线分析表观弥散系数值在HIE预后中的价值

利用ROC曲线分析结果显示HIE患儿出生后28d检测感兴趣区的ADC值对预后的预测价值灵敏度为0.832，特异度为0.904，AUC为0.811，95%CI:0.734～0.905，见图1。

图1 表观弥散系数值对HIE预后诊断的ROC曲线

Fig.1ROCcurveofADCvalueindiagnosisofHIEprognosis

3讨论

3.1亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病分析

新生儿HIE的治疗方法有多种，但目前仍缺乏根治性的治疗方式，可以利用空气进行早期复苏，但复苏后常因给予过度呼吸支持，容易发生医源性高氧血症和低碳酸血症[6-7]。由于新生儿的生理特点，药物治疗会产生较大的副作用甚至产生不可恢复的后遗症，严重影响患儿神经功能的发育，随着医疗技术的发展，近年来选择性头部亚低温治疗新生儿HIE显示出良好的临床治疗价值，该方法可保护线粒体功能，降低脑细胞能量代谢，减轻炎性递质等细胞毒素对脑部的损伤[8-9]，能够有效改善患儿的病情。史学凯等[10]针对该方法对持续治疗48h、72h、96h的中重度HIE患儿的疗效观察，得出持续治疗72h者对于患儿神经功能恢复明显优于48h者，而延长低温治疗持续时间可能会增加不良反应发生率。因此，本次研究根据既往的文献报道和临床实践最终选择低温持续治疗时间为72h。经治疗后，预后良好组与预后不良组之间例数和性别之间存在统计学差异，预后良好组患儿人数明显多于预后不良组，这也充分说明采取选择性头部亚低温治疗方法的临床有效性。

3.2表观弥散系数对亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病预后的预测价值

由于新生儿的脑组织尚未发育成熟，脑组织相对其他部位敏感性高、特异性强，含水量较高，而核磁共振扩散加权成像技术能更好的发现和识别病变位置，通过检测患儿脑部感兴趣区的ADC值可以较好的监测早期HIE的损伤[11]，通过对HIE患儿进行DWI冠状位扫描感兴趣区后测定ADC值发现，早期进行ADC值检测可用于鉴别缺氧缺血性脑病和胆红素脑病[12]。以往的报道显示HIE患儿病情越严重者ADC值越低，尤其是在患儿出生1周内脑水肿最严重，ADC值也最低[13]。本次研究中选择额叶白质、顶叶白质、尾状核、豆状核、内囊后肢、丘脑、放射冠7个具有代表性的感兴趣区，经过亚低温治疗后，患儿各感兴趣区的ADC值普遍呈现升高的趋势，这也从侧面说明亚低温治疗方法有效，并且预后不良组的ADC值低于预后良好组的ADC值，该结果也印证了以往的报道[14-15]。通过对两组患儿出生后7d、14d、28d的MDI、PDI评分发现，预后良好组均高于预后不良组，患儿出生后14d、28d的MDI、PDI评分在两组间出现明显差异。课题前期预想，ADC值在接受亚低温治疗新生儿出生后越早出现异常，则对HIE的治疗效果的诊断则越有利，更有利于临床医师采取合理更为有效的治疗方案，从而对逆转新生神经损伤有较高的临床指导意义，但需要指出的是，本研究采用ROC曲线分析不同时间点ADC值对新生儿HIE的诊断价值时，我们发现新生儿出生后14d的ADC对于预测HIE新生儿接受亚低温治疗没有明显的预测价值，而对生后28d后则有一定的预后预测价值，虽然与预期设想有一定差距，但在一定程度上表明，HIE新生儿在接受亚低温治疗1个月内，若出现ADC值明显异常，提示可能需要更改治疗方案或者进一步采取更为合理有效的治疗方法，避免新生儿因治疗方法不当导致神经不可逆损伤。

本文通过对亚低温治疗的51例新生儿治疗结果研究发现在患儿出生后14d进行感兴趣区的ADC值检测对于患儿预后评估具有重要的意义，由于伦理等各种因素的制约影响，目前尚无健康新生儿脑部各感兴趣区的ADC值对照，如果将HIE患儿与健康新生儿的ADC值进行对比，将更有利于对疾病的监测和防治。

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