慢性阻塞性肺疾病合并气胸序贯疗法的效果观察

张胜康 尹晓清 徐朝军 王兆礼

（湖南中医药大学第一附属医院心胸外科 湖南 长沙 410000）

气胸是较常见的呼吸系统疾病，主要由肺大泡破裂所致，可引起胸闷气促甚至呼吸功能衰竭等一系列呼吸系统症状，通常需手术缓解症状、预防复发[1]。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者肺的质量较差，常伴有中-重度通气功能障碍，开胸手术较为慎重。肺功能较差的慢阻肺患者合并气胸发作，一般首选保守治疗方案，主要通过胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术、胸腔内注入粘连剂、支气管栓塞等措施以促进气胸愈合，但仍有相当部分患者保守治疗效果欠佳。2013年1月—2017年3月我科对64例65岁以上慢阻肺合并气胸的老年患者采取先保守治疗后手术的序贯治疗方案，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月—2016年3月我科收治的64例65岁以上慢阻肺合并气胸的老年患者，男性58例，女性6例，气胸量在20%～80%之间，双侧气胸1例，15例患者气胸量小于30%，23例气胸量介于30%～50%，其余26例气胸量大于50%。入院时不吸氧状态下血气分析显示：氧分压在46～72mmHg之间，二氧化碳分压在28～70mmHg之间，均伴有不同程度的胸闷气促症状。

1.2 手术材料

胸腔引流套件采用的是广州凌捷医疗器械有限公司生产的复合装R型12Fr一次性无菌留置引流导管及辅助装置，引流管为双腔，头端卷曲呈猪尾状并有多个侧孔；腔镜用切割吻合器由瑞奇外科器械（中国）有限公司提供，吻合器型号为RLC通用型，吻合钉匣为RLC 6035L型直钉和RLC 6035R型可调节弯钉；管状奈维可吸收性组织加固材料由日本郡是株式会社提供，型号为NV-ET-M60A-R。

1.3 保守治疗方法

患者入院后均于患侧锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术，留置双腔引流管，无论引流后是否仍持续漏气,均夹闭引流管主孔，并于侧孔内注入50%高渗葡萄糖60ml，夹管4小时，不能耐受夹管的患者则予开放引流管，嘱患者卧床并主动变换仰卧位、侧卧位、俯卧位等体位，每个体位至少维持10min，持续漏气者予4～6cm水柱压力行负压吸引，随后胸腔内隔日注入50%高渗葡萄糖60ml共三次。经以上治疗过程无漏气的患者予夹闭引流管，24小时后复查胸片，无明显积液积气则拔除引流管，拔管后观察2～5天无复发或明显并发症则予出院。经保守治疗无效或复发的患者行手术治疗。

1.4 手术方法

全身麻醉，双腔气管插管，健侧卧位，根据术前CT显示胸腔粘连情况行双孔胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术。术中需完全游离胸腔内粘连，松解下肺韧带。查找肺大疱，予管状奈维修补材料衬于吻合钉表面行肺大泡切除，尽可能将可见的肺大疱完全切除，并尽可能多的保留正常肺组织。术毕冲洗胸腔，仔细检查肺组织有无漏气。予络合碘纱布涂擦打磨胸壁两遍。分别于锁骨中线第二肋间及腔镜光源孔（腋中线第6或7肋间）留置引流管，结束手术。

1.5 随访指标及统计

所有患者按规定术后1个月、3个月、6个月、1年随访，复查胸部正侧位片观察气胸有无复发、有无胸腔积液，询问患者胸闷气促症状有无改善。住院时间采用平均数加减标准差表示。

2.治疗结果

2.1 住院结果

50例患者经保守治疗好转，其中32例留置引流管后即无明显漏气，10例注入一次50%高渗葡萄糖后好转，7例注入两次50%高渗葡萄糖后好转，1例注入三次50%高渗葡萄糖后好转，均于治疗后10～15天出院，平均住院时间为12.5±1.7天。

10例随访复发患者及14例经保守治疗无效的患者行手术治疗。手术患者术后均顺利脱离呼吸机，术后3天内出现持续肺漏气患者6例，其中2例伴有重度皮下气肿，予胸腔负压吸引治疗3天内好转5例，1仍有漏气的患者予胸腔内注入50%高渗葡萄糖并持续负压吸引后逐渐好转。24例患者均于7～18天内拔除引流管，住院时间为18～32天，平均住院时间为24.5±3.6天。(见表)

2.2 随访结果

所有患者出院后第1个月、3个月、6个月、1年常规复查胸片，随后每年复查一次，出现胸闷不适则及时复查。保守治疗好转的患者中，1个月复发3例；2～3个月复发6例；4～6个月复发1例，1年内总复发率为20%。手术组随1年访暂无复发病例（见表）。所有患者治疗后通过戒烟、适度呼吸锻炼等康复管理，生活质量均有所改善。

表治疗结果Table treatment outcome

3.讨论

慢阻肺是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限通常呈进行性发展，气道长期慢性炎症刺激可导致肺组织弹性减退，肺泡壁变薄，细支气管呈半阻塞和扭曲状态而产生单向活瓣，使肺泡内压力升高，病情发展到一定程度，肺泡间隔断裂并相互融合形成肺大疱。当某种诱因导致肺大疱破裂时即可产生气胸。随着人口老龄化的加剧，环境污染及职业暴露等因素，慢阻肺的病人逐年增加,已成为成人气胸的主要病因[2]。然而，慢阻肺急性加重期在症状上无特异性，多数患者平时易反复出现呼吸困难，部分患者合并气胸后可能误以为慢阻肺急性加重而延误治疗。

传统的内科治疗一般采取穿刺抽气或胸腔闭式引流以缓解症状，然而效果并不理想。很多患者需反复多次抽气，而穿刺抽气操作不慎，则可能刺破肺大疱或肺组织导致气胸加重；穿刺后损伤胸膜极易导致皮下气肿。为避免反复胸腔穿刺带来的痛苦及可能引起的并发症，尽快缓解症状，以留置深静脉穿刺管、微管引流等改良的胸腔闭式引流术逐渐替代胸腔穿刺而成为治疗气胸的首选[3]。我们的研究显示，约有50%患者早期引流即无明显漏气，而其余大部分患者经引流后存在持续漏气。对持续肺漏气的患者目前采取的保守治疗措施多样，如胸腔内喷洒无菌滑石粉、50%高渗葡萄糖、凝血酶、白蛋白、自体血等，也有中心对持续肺漏气的患者行支气管显微镜下选择性细支气管封堵，均有一定的效果。我们选择胸腔内注入50%高渗葡萄糖的方案，因为其取材方便、成本低、注射后副作用少、患者易于耐受，我们的结果显示约78%的患者经此治疗后有效，而早期保守治疗好转的患者中，1年以上有效率达80%，可暂时避免手术。

肺大泡反复破裂是导致气胸反复发作的主要原因，对于保守治疗无效、复发性气胸，进行肺大疱切除手术较为可靠，术后可降低复发风险，改善生活质量提高。随着科技进步和微创技术的发展，胸腔镜手术切除肺大泡已成为外科治疗气胸首选的治疗方案，因其创伤小、恢复快、效果显著，已为绝大多数患者所接受。目前应用较多的有单孔、双孔和三孔胸腔镜手术方式。胸腔镜手术术中须有足够的手术视野，然而，慢阻肺的患者多为弥漫性肺大疱，手术较为困难、时间偏长，加之肺功能较差，很多患者术中不能耐受较长时间的单侧肺通气，而部分患者术中患侧肺也不能完全萎陷，这就给全胸腔镜手术带来极大困扰。我们常规采取双孔胸腔镜手术方式，遇到胸腔镜操作困难时将操作孔顺势改为小切口辅助，术中较为安全，更便于观察和切除肺大疱。慢阻肺患者肺组织弹性差，传统的切除缝扎很容易导致肺组织撕裂并漏气，我们采用管状奈维联合吻合器切除肺大疱的方式，早期虽有肺漏气现象，但均可有效控制，手术效果较好。由于慢阻肺患者肺大疱多为弥漫性，术中并不能将肺大疱完全切除干净，单纯手术术后复发率高，手术因此如何预防术后复发成为临床医生考虑的首要问题。有学者认为胸膜粘连术并不能降低气胸术后复发率，而胸膜异位黏连和残腔造成胸腔内压力不均等是导致术后气胸复发的主要原因。而多数学者认为，胸膜黏连可有效地预防气胸术后复发，报道显示，碘酊或盐水纱布摩擦胸膜、胸膜剥离、胸腔内喷撒滑石粉或生物蛋白等方式行胸膜黏连预防复发均有明显效果，我们采取络合碘纱布涂擦壁层的方式行胸膜黏连，亦简单有效，术后暂未发现复发病例。

胸膜有效黏连、消除胸腔内残腔是慢阻肺合并气胸序贯治疗方案成功的关键。50%高渗葡萄糖可使胸膜脱水产生炎症反应，注入高渗葡萄糖后应注意变换体位，尽可能使高糖浸润全部胸膜。锁骨中线第2肋间留置猪尾巴引流管，既能保证气体充分引流，也能使开放引流后高糖由胸腔上部排除，利于胸膜充分产生炎症反应。开放引流后予持续负压吸引，能最大程度的促进肺复张，消除残腔，有利于脏层胸膜与壁层胸膜紧密贴合，形成粘连。我们观察的所有病例均于胸腔内注入三次高渗葡萄糖，但仍有10例患者气胸复发，气体主要集中前胸部和侧胸部，术中观察显示，多数患者仅肺尖部、背部、隔肌侧胸膜黏连较致密，这可能与长时间的平卧位和胸腔内较长时间残腔残留有关。

综上所述，慢阻肺合并气胸的患者采取先保守治疗再手术的序贯治疗方案，近半数以上的患者短期内避免了手术治疗，既减少了手术带来的创伤，又减少了患者的经济压力，但仍需长期随访观察远期效果，而经保守治疗无效的患者采取手术治疗，则短期内能有效改善患者症状，提高生活质量。慢阻肺合并气胸的患者采取序贯治疗方案临床效果较为理想，值得借鉴。

[1]Arshad H,Young M,Adurty R,et al.Acute Pneumothorax[J].Crit Care Nurs Q.2016,39(2):176-189.

[2]Marescaux A,Degano B,Soumagne T,et al.Impact of farm modernity on the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in dairyfarmers[J].Occup Environ Med.2016,73(2):127-133.

[3]徐虹，卢慧宇.中心静脉导管胸腔闭式引流联合持续负压吸引治疗慢性阻塞性肺疾病并自发气胸的临床分析[J].临床肺科杂志，2016,21(9):1615-1617.