快速康复理念对老年骨质疏松性压缩骨折的影响

沈兆亮，张仲明，徐 鹏，张 露，刘亦军，杨 勇，刘原野

快速康复理念(fast-track surgery，FTS)是一种新的外科理念，由丹麦外科医生Henrik Kehlet于2001年提出，并于2007年由黎介寿院士引入国内。其核心理念是通过优化围手术期处理，减少患者的生理和心理应激，促进术后康复，总体调控围手术期各种治疗措施并加以优化。FTS理念中心是“协作”，内容牵涉多学科领域，将医疗、护理、麻醉、辅助团队组为一体，不是各学科间各自为政，不相往来，而是团结协作，互助攻坚。其主要内容包括：术前医患沟通，术前禁食水新理念，术前肠道准备，术中麻醉镇痛，控制输液量，术后早期进食，早期运动，促进手术应激免疫功能的恢复。FTS理念的提出、应用，符合医患的临床需求，是未来临床发展的新方向[1]。

临床资料

1 一般资料

选取2015年2月—2017年2月收治的老年骨质疏松性压缩骨折患者68例为研究对象，其中男性28例，女性40例；年龄57～91岁，平均71.4岁。其中单纯胸椎压缩骨折23例，单纯腰椎压缩骨折37例，胸腰椎混合压缩骨折8例；单椎体压缩骨折49例，多椎体压缩骨折19例，所有患者均采用球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)治疗。根据治疗过程中是否应用FTS理念指导行围手术期临床处理，分为实验组和对照组，两组患者在年龄、病程、性别、视觉模拟评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

实验组和对照组均由同一组医生行PKP椎体成形术治疗，实验组患者在FTS理念指导下行围手术期临床处理，对照组患者在传统理念指导下行围手术期处理。

2.1对照组 按传统方法行围手术期处理：术前一般健康教育，告知手术方法及术中风险交待，术前12h禁食、8h禁水，手术前晚行灌肠，手术室温度22～25℃，常规术中配合，术后视患者情况临时止痛，术后6h禁食水，留置导尿管视患者情况择时拔除，下床时间视患者情况于术后1周左右。

2.2实验组 术前沟通：术前患者通常会对自身疾病的手术产生紧张、焦虑情绪，继而产生不良的生理反应，如血压升高，睡眠、心率改变等，术前医患沟通、心理疏导十分必要，消除紧张情绪，建立对医务人员信任感，使自身的生理机能调整到最佳状态，旨在减少应激、避免意外发生[2]。术前6h禁食、2h禁饮，术中室温控制在25℃左右，少量输入加温液体，监测体温变化，PKP手术在局麻下进行，术后即可进食，无需导尿，早期下床活动。维持术中体温，一般中心体温34～36℃称为轻度低体温，50%～70%手术患者围手术期会出现低体温，手术室温度控制在25℃左右，术中补液时可适当应用人工胶体以维持血流动力学稳定和胶体渗透压，保证组织和细胞的氧供应[4]。术后镇痛可让患者尽早行康复练习，有利于患者恢复，FTS理念提倡术后通过硬膜外导管进行止痛治疗，主张尽量避免放置引流管、导尿管、若放置亦应尽早拔除，鼓励患者早期进食、早期活动，有利于患者康复，同时可避免肺部、凝血系统等并发症的发生，促进肠道功能恢复，术后营养支持[5]。

3 统计学分析

结 果

1 两组各指标比较见表1。

表1 两组各指标比较

两组比较P<0.05

2 两组临床满意度比较见表2。

表2 两组临床满意度比较[n(%)]

两组比较：χ2=6.97,P<0.05

本研究表明，实验组NRS评分优于对照组，术后住院时间明显少于对照组，临床疗效高于对照组。

讨 论

FTS是采用循证医学证据的一系列围手术期优化措施，可阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后康复，已成为外科临床新法则。大量的临床应用表明，FTS理念可显著改善患者预后，减少并发症，究其原因可能与下列因素相关：完善术前宣教，让患者了解治疗康复全过程；缩短传统手术前禁食、水时间，可显著减少因长时间禁食、水所致的机体不良反应；FTA除了可取得满意的麻醉效果外，还可以保护患者的心肺功能，减少心血管负担和术后肠麻痹；有效的术后镇痛可尽早行术后康复性功能练习，减少长期卧床引起的并发症，如深静脉血栓、坠积性肺炎等[6]。

老年骨质疏松性压缩骨折是较常见的一种脊柱骨折，严重影响生活质量，行PKP椎体成形术治疗有如下优点：创伤小，下床早，术后即刻缓解疼痛，配合FTS理念行围手术期处理，术前行超前镇痛，心理疏导，多学科术前沟通，术后早进食早下床可大幅降低并发症。但快速FTS理念引进与推广尚无统一的标准，有的还与传统治疗规则相悖，故其实施还应遵循个体化原则，应全面认识快速康复理念的“快”，其非单纯时间上的快速，一味盲目缩短住院时间往往会造成更多的问题。

欧美现代麻醉学指南提出患者术前2～3h可自由进水，术前6h可自由进食，FTS理念推荐术前3h进食含蔗糖50g糖水400mL，可以改善饥饿，且可刺激胰岛素分泌，增加其敏感性，降低术后胰岛素抵抗[3]。FTS理念术中重点在于减少外科应激，麻醉简化是FTS理念下手术实施的保障。与传统麻醉相比，FTS更好地维持了血流动力学稳定，减轻术后疼痛，可有效降低术后并发症；低体温可能与麻醉、情绪、室温、术中暴露情况、术中输液、手术时间等诸多因素相关，可引起血凝异常、心律失常、免疫功能异常等并发症；有效的镇痛是术后快速恢复的先决条件，疼痛被认为是继呼吸、脉搏、体温、血压4个生命体征之后第5个生命体征。

FTS理念是在微创理念和损害控制理念的基础上发展而来，旨在全面、最大程度地减少影响恢复的不利因素，以达到快速康复的目的。国内大部分医生对快速康复理念还不甚了解，与国外相比，呈现外热内冷的局面，FTS的实施需要多学科协作，存在一定的局限性，需要建立统一的临床路径以便推广应用。目前国内医患关系紧张，FTS理念的围手术期处理有多处与传统的处理方式相悖，这也制约了FTS的推广。近年来，PKP、椎间孔镜为代表的微创技术与FTS理念关系问题成为临床研究热点，其体现了以患者为中心，以循证医学为依据，以微创为方向的新医学模式，在医学模式单纯的生物模式向生物-心理-社会模式转化[7]。

FTS理念在临床应用始终贯穿着微创、稳态、减免应激，促进患者早日康复，不懈追求快、好、省的疾病诊疗过程，FTS理念可明显减轻患者痛苦，缩短住院时间，促进术后康复，值得临床推广。

[1] 彭术慧.微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗下腰椎退变性疾病的早期康复护理[J].江苏医药,2015,41(1):121-122.

[2] 宁倩,刘欢,宁宁.快速康复外科理念在脊柱微创手术围手术期护理中的应用体会[J].华西医学,2016,31(2):355-357.

[3] 李幼生.从加速康复外科理念的临床应用谈胃肠道术后并发症防治[J].中国实用外科杂志,2013,33(4):272-275.

[4] 赵坤,王刚,江志伟,等.加速康复外科理念指导腹腔镜胃癌根治术临床价值研究[J].中国实用外科杂志,2013,33(7):578-589.

[5] 程黎阳.快速康复外科的现状分析与前景展望[J].实用医学杂志,2012,28(1):1-4.

[6] 黄祝娟,覃红萍.快速康复外科理念对妇科手术患者术后康复的影响[J].广西医学,2012,34(2):242-243.

[7] 王雅琴,宁宁,何凌霄,等.快速康复外科理念在胃肠外科中的应用进展[J].华西医学,2012,27(1):155-157.