预防性营养评估及干预对食管癌病人营养状态和预后的影响

，，

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年7月—2015年7月PG-SGA判定为轻中度营养不良的110例食管癌病人，按照随机数字表法分为观察组及对照组，各55例。纳入标准：①经穿刺活检及术后病理学检查确诊食管癌，符合手术指证[4]；②身体条件可，对手术治疗有着良好的耐受性；③未合并肿瘤远处转移；④PG-SGA判定为轻中度营养不良；⑤预期生存期≥6个月。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能不全；②合并急慢性感染、自身免疫系统病变、凝血功能障碍或其他系统恶性肿瘤；③重度营养不良；④既往有慢性肠道疾病史；⑤意识不清或意识障碍。两组病人年龄、体重指数、性别、TNM分期、病理分型、营养状态等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，在病人知情同意后以单盲法实施。

表1 两组病人一般临床资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 常规干预

两组病人均接受常规术前治疗及饮食指导，包括发放宣传材料、提供围术期食物选择指导，术后24 h实施肠内营养，热量自耐受剂量起始逐步过渡至每天125.52 kJ/kg，氮补充量每天0.15 g/kg～0.20 g/kg，不足部分由肠外营养补充。于干预2周后实施食管癌根治术。

1.2.2 营养干预

观察组在常规干预的基础上接受2周营养干预。①制定营养干预方案：参照肠内外营养临床技术规范[5]，制定营养干预方案，男性基础能量=66.5+13.7×体重(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年龄(岁)；女性基础能量=655.1+9.56×体重(kg)+1.85×身高(cm)-4.68×年龄(岁)。根据每日基础能量需求，将高蛋白、高热量、高维生素、低纤维素食物纳入每日食谱，制定进食计划。若饮食无法满足能量需求，则加用肠内营养乳补充。②建立营养干预小组：从我科医护团队中筛选6人组建营养干预小组，筛选标准为胸外科工作经验≥5年，具备肿瘤专科护理资质；曾参与国家级临床营养培训或具有3级国家级营养师资质；本科及以上学历；沟通、协调及表达能力较佳，责任心强。营养干预小组成立后，实施5个学时专题讲座及2个学时操作示范，并实施理论、操作考核，考核不合格者重新培训或更换人员。③落实营养干预方案：设计饮食记录表，记录进餐容器、进餐时间、进餐种类等饮食情况，每日巡查病人饮食状态，对干预方案落实不佳者予以再次指导，并嘱家属严格按方案落实干预计划。若病人因空腹检查等情况需清晨禁食，则分别于15：00、20：00加餐1次，保证每日营养摄入量[6]。④优化营养干预策略：若病人每日能量摄入不足，则加用肿瘤病人专用肠内营养乳，每日400 mL～1 200 mL，每200 mL营养乳含热量1 092 kJ(蛋白质11.7 g+脂肪14.4 g+糖类20.8 g)，糖尿病病人需使用专用营养乳[7]。由专人指导营养乳用法，而将营养乳倒入杯中服用，不可直接对瓶口引用，避免污染，多次服用间隔期间冷藏，服用前升温至38 ℃左右，此外，由于营养乳口感、色泽不易被病人接受，需多次向病人强调营养乳服用的必要性、重要性，保证病人服用依从性。⑤建立管理营养干预档案：建立营养干预档案，定期评估PG-SGA并记录，同时登记病人饮食习惯、过敏史、经济能力、饮食禁忌、营养干预计划落实情况等，并按时填写每日血压、血糖、心率监测结果。每周组织营养干预小组集中讨论1次，就营养干预档案管理情况、病人营养状态变化进行讨论，提出改进措施并及时落实。

1.3 观察指标

①营养状态：抽取两组病人入组时、手术前、术后1周、术后2周清晨空腹静脉血，对其前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、铁蛋白(SF)、转铁蛋白(TRF)进行检测，分析其营养状态变化。②术后恢复情况：记录两组病人术后胃肠道功能恢复情况(肛门排气时间、肠鸣音恢复时间)及住院时间，比较其术后恢复速度。③并发症发生情况：记录两组病人术后感染、吻合口瘘、心血管事件等并发症发生情况，分析营养干预对病人手术安全性的影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 营养状态(见表2)

表2 两组病人营养状态变化比较

2.2 术后恢复情况(见表3)

表3 两组病人术后恢复情况比较 d

2.3 术后并发症发生情况(见表4)

表4 两组病人术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

食管癌病人术前多处于营养不良状态，较大的手术创伤、较长的术后禁食时间均可能导致病人术后营养状态进一步恶化，轻者可出现体重下降、低蛋白血症，严重者可出现免疫功能抑制，吻合口瘘、感染等术后并发症发生风险显著上升[8]。因此，早期明确食管癌病人营养状态，实施积极干预措施，是保证病人预后质量的前提。PG-SGS是中国抗癌协会推荐的消化道肿瘤病人营养状态的评估指标，过往研究证实，PG-SGS能够明确病人营养状态且可有效预测病人治疗的耐受性与生活质量[9]。本研究应用PG-SGS筛选出轻度、中度营养不良病人并对观察组病人实施全面营养干预，结果表明，仅接受常规饮食指导的病人，其营养状态得到一定程度的改善，但明显不及观察组，说明基于PG-SGS实施的全面性营养干预对改善病人营养状态、促进术后恢复均具有积极价值，其优势在于：①食管癌病人往往精神紧张且伴有进食障碍，基础营养状态较差，加之对手术预期的不确定心理，其焦虑、紧张、孤独感往往较重，单纯饮食指导无法有效缓解病人紧张感[10-11]，营养干预的定期巡视、档案填写可使病人感到被重视，能以更为积极、稳定的心态配合饮食、治疗、护理，保证治疗计划的顺利实施；②多数病人认为，可自主进食时无须口服营养液，若能量摄入不足，仅需增加食物摄入即可，这一观点不仅导致常规饮食指导口服营养液的依从性差，病人自行随意增减食量还可能造成机体负担加剧[12-14]，营养干预重点强调营养液的优势及口服方法，使病人明确胃肠外营养的必要性，有助于营养干预方案的规范化落实；③若病人营养不良状态未得到及时纠正，极易出现体重丢失变化，并伴有骨骼肌、心肌、呼吸肌等肌肉功能减弱，可进一步引发免疫力下降，导致继发感染风险上升，病人生活质量受到严重影响[15]。

营养干预流程规范、操作简单、科学合理，能够针对病人实际生理状态选择最为合适的调节方案，促进术后肠道功能的早期恢复，提高机体抗风险能力。在术后并发症的观察中，可以发现，两组病人并发症发生率比较差异无统计学意义，与Ida等[16]研究结论不同，考虑与近年来食管癌术前营养干预得到更为广泛的重视有关，故仅给予饮食指导亦可在一定程度上降低术后并发症发生风险。本研究的局限性在于：受干预策略限制，仅采取单盲方案，无法全面排除病人心理因素对研究结果的影响，在今后的研究中，可实施多中心、大样本、回顾性分析，进一步明确营养干预对食管癌病人术后营养状态和预后的影响。

综上所述，应用PG-SGS评估食管癌病人营养状态，针对轻、中度营养不良病人实施全面营养干预能够有效改善其营养状态，促进病人术后早期胃肠功能恢复，对其预后的改善及康复质量的提高均具有重要临床价值。

[1] Faber J,Uitdehaag MJ,Spaander M,etal.Improved body weight and performance status and reduced serum PGE2 levels after nutritional intervention with a specific medical food in newly diagnosed patients with esophageal cancer or adenocarcinoma of the gastro-esophageal junction[J].Journal of Cachexia,Sarcopenia and Muscle,2015,6(1):32-44.

[2] 高彤,王晓燕,赵丽霞,等.营养干预对食管癌同步放化疗患者的影响[J].检验医学与临床,2015,12(13):1944-1946.

[3] Fietkau R,Lewitzki V,Kuhnt T,etal.A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional performance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy:Results of a randomized,controlled,multicenter trial[J].Cancer,2013,119(18):3343-3353.

[4] 李燕,程垚,徐斌,等.食管癌患者术前营养风险评估与干预的效果评价[J].中华护理杂志,2015,50(2):166-170.

[5] 陆红艳,虞桂平.早期营养支持治疗和护理干预对食管癌术后胃肠功能的影响[J].南昌大学学报(医学版),2013,53(11):56-59.

[6] 孙志勇,曹子昂,叶清,等.术前运用 NRS2002 评估食管癌患者营养风险及临床结局的研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(4):323-326.

[7] Chen W,He Y,Zheng R,etal.Esophageal cancer incidence and mortality in China,2009[J].Journal of Thoracic Disease,2013,5(1):19-26.

[8] 童雅萍,汪和美,姚英燕,等.预见性护理干预在预防高龄食管癌患者术后谵妄中的应用[J].护士进修杂志,2014,29(2):153-155.

[9] 弓磊,张洪典,刘肖琼,等.食管癌的营养干预[J].中华临床营养杂志,2015,23(6):325-328.

[10] Ligthart-Melis GC,Weijs PJM,Te Boveldt ND,etal.Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer[J].Diseases of the Esophagus,2013,26(6):587-593.

[11] Lin Y,Totsuka Y,He Y,etal.Epidemiology of esophageal cancer in Japan and China[J].Journal of Epidemiology,2013,23(4):233-242.

[12] 张漓,张靖,赖晓东,等.比较分析肠内营养与肠外营养对食管癌围手术期病人营养状况及并发症的影响[J].中国公共卫生,2015,31(A02):334-334.

[13] Mw VDB,Walter D,de Vries EM,etal.Biodegradable stent placement before neoadjuvant chemoradiotherapy as a bridge to surgery in patients with locally advanced esophageal cancer[J].Gastrointestinal Endoscopy,2014,80(5):908-913.

[14] 王莉.集束化营养护理干预对食管癌放疗病人生活质量,营养状况及不良反应的影响[J].护理研究,2015,29(10B):3683-3685.

[15] Vasson MP,Talvas J,Perche O,etal.Immunonutrition improves functional capacities in head and neck and esophageal cancer patients undergoing radiochemotherapy:a randomized clinical trial[J].Clinical Nutrition,2014,33(2):204-210.

[16] Ida S,Watanabe M,Karashima R,etal.Changes in body composition secondary to neoadjuvant chemotherapy for advanced esophageal cancer are related to the occurrence of postoperative complications after esophagectomy[J].Annals of Surgical Oncology,2014,21(11):3675-3679.