胸腔内注射尿激酶、异烟肼和地塞米松治疗结核性胸膜炎的疗效观察

许 丰，赵 鹏

(潜江市中心医院感染科，湖北 潜江 433199)

结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis，TP)是由结核分枝杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型变态反应引发[1]，常合并胸腔积液。TP引起的胸腔积液如果不及时治疗，易形成壁、脏层胸膜粘连或包裹性积液，可发展为胸膜肥厚、胸廓塌陷或难治性结核性脓胸，最终引起患者通气功能障碍，发生肺心病[2]。本研究在常规抗结核治疗基础上，采用微创胸腔置管内交替注射尿激酶、异烟肼和地塞米松治疗TP ，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2014年1月—2016年12月潜江市中心医院收治的TP患者120例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《肺结核诊断和治疗指南》诊断标准[3]；(2)胸腔积液厚度≥50 mm，彩超检查发现胸膜腔有条索状物、分隔，临床表现为发热、盗汗、咳嗽及胸闷等症状≥7 d；(3)无咯血、肺部感染及其他原因引起的胸腔积液；(4)既往未使用抗结核药治疗；(5)入院时血常规、肝肾功能及凝血功能正常，B超检查显示心肝脾肾等脏器形态正常。排除标准：合并病毒性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化及糖尿病者；过敏体质者；严重心肺功能衰竭者；妊娠期妇女；精神病、不耐受抗结核治疗者。以随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。观察组患者中，男性36例，女性24例；平均年龄(30.2±4.6)岁；平均病程(24.3±3.7) d。对照组患者中，男性34例，女性26例；平均年龄(30.5±4.3)岁；平均病程(25.4±3.6) d。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均采用2HRZE/10HRE方案进行抗结核治疗[3]，即给予异烟肼(H)300 mg，1日1次，空腹顿服；利福平(R)450 mg(体质量<50 kg)或600 mg(体质量≥50 kg)，1日1次，空腹顿服；吡嗪酰胺(Z)500 mg，1日3次，口服；乙胺丁醇(E)750 mg，1日1次，空腹顿服。同时，两组患者均口服谷胱甘肽片0.2 g，1日3次，进行护肝治疗。两组患者均采用胸部彩超定位点为穿刺点(选择胸腔积液最大腔)，常规消毒、戴无菌手套，铺无菌洞巾，用5 ml注射器抽取2%盐酸利多卡因5 ml，由穿刺点处行局部逐层浸润麻醉至壁层胸膜，麻醉成功后，左手固定皮肤，右手持引导穿刺针垂直皮肤进针，获得突破感后，回抽有胸腔积液后用导丝助推器将有刻度的J型导丝置入胸腔20～30 mm，拔出引导穿刺针，用扩张器扩皮后，沿导丝置入腹腔引流管导管(置入总深度15～20 cm)，后缓慢拨出导丝，再次回抽有胸腔积液后，连接管路及无菌引流袋，用医用缝合针缝合固定引流导管，用透明敷料固定穿刺点处的导管，引流袋置于胸腔低位以下固定，调整引流胸腔积液速度≤30 ml/min；每次引流胸腔积液≤800 ml即夹管。拔管标准：经彩超检查无胸腔积液(或残余胸腔积液厚度<10 mm)，然后继续留置导管连续观察2 d，无胸腔积液流出即可拔管。观察组患者于第1日引流胸腔积液≤600 ml后给予注射用尿激酶(规格：10万U)10万U+0.9%氯化钠注射液20 ml，胸腔注射，夹管2 h后重新开放引流，当再次引流胸腔积液≤200 ml即夹管；第2日引流胸腔积液≤800 ml后胸腔注射异烟肼注射液(规格：2 ml ∶100 mg)0.1 g+地塞米松磷酸钠注射液(规格：1 ml ∶5 mg)5 mg后夹管；第3日引流胸腔积液≤800 ml即夹管；第4日重复第1日的方法，以此类推。对照组患者于第1日引流胸腔积液≤600 ml后胸腔注射尿激酶(规格同上)10万U+0.9%氯化钠注射液20 ml，夹管2 h后重新开放引流，当再次引流胸腔积液≤200 ml即夹管；第2、3日引流胸腔积液≤800 ml即夹管；第4日重复第1日的方法，以此类推。两组患者均连续治疗9 d。

1.3 观察指标与疗效评定标准

观察两组患者的临床疗效：显效，临床症状消失，彩超检查显示无胸腔积液，肺部CT检查显示无胸膜肥厚，用力肺活量(FVC)正常，无并发症发生；有效：临床症状明显改善，胸腔积液明显吸收或残留少量胸腔积液(残余胸腔积液厚度≤10 mm)，但有胸膜肥厚现象；无效：症状无明显改善(或症状恶化[4])或胸膜肥厚粘连较重或胸腔积液无变化(或增加)。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。观察两组患者临床症状消失时间、胸腔积液消失(经彩超检查无胸腔积液或残余胸腔积液厚度≤10 mm)时间。于治疗20 d后复查胸部CT，选取胸膜最厚处测量厚度；再于治疗1个月后比较两组患者的FVC。观察两组患者并发症发生情况，包括包裹性积液、气胸、支气管胸膜瘘及胸膜反应等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [case(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

Note: vs. the control group,*P<0.05

2.2 两组患者临床症状消失时间、胸腔积液消失时间比较

观察组患者平均临床症状消失时间、胸腔积液消失时间分别为(8.5±2.3)、(12.3±2.7) d，明显短于对照组的(15.6±4.3)、(18.8±3.6) d，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者治疗前后胸膜厚度、FVC比较

治疗前，两组患者胸膜厚度、FVC的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者胸膜厚度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者FVC的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后胸膜厚度、FVC比较Tab 2 Comparison of pleural thickness and FVC between two groups before and after treatment(±s)

2.4 两组患者并发症发生情况比较

两组患者均未出现包裹性积液、气胸及支气管胸膜瘘等并发症。观察组5例患者发生胸膜反应，并发症发生率为8.3%；对照组4例患者发生胸膜反应，并发症发生率为6.7%。两组患者并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

研究结果显示，约60%的胸腔积液患者是由TP所致[5]。胸腔积液中含有众多白细胞、纤维蛋白及内皮细胞。纤维蛋白在胸膜上发生沉积会导致胸膜变厚、粘连加剧，影响患者肺功能，引发肺限制性通气功能障碍[6]，若治疗不当，可能引发脓胸[7]，严重者甚至需要进行开胸手术，严重影响患者的生活质量和身体健康[8]。

在遵循联合、早期、规律及全程抗结核的基础上，采用微创胸腔置管内交替注射尿激酶、异烟肼及地塞米松治疗TP的疗效良好。微创胸腔置管引流胸腔积液，将导管置入到胸腔底部，能在短时间内彻底引流出胸腔积液，阻止胸膜增厚、包裹性胸腔积液形成[9]，避免了胸腔继发感染、血胸、气胸、包裹性积液及胸膜支气管瘘等并发症的发生，优于传统的反复胸腔穿刺抽胸腔积液治疗[10]。尿激酶是纤维蛋白酶原的直接激活剂，可促使胸腔内的纤溶酶原转化为纤溶酶，而纤溶酶可清除脏层胸膜与壁层胸膜之间的网格状粘连，还可降解胸腔积液中的纤维蛋白原和纤维蛋白，减轻胸腔粘连程度[11]，降低胸腔积液的黏稠性，有助于胸腔积液的完全引流，减轻纤维蛋白的沉积[12]，进而改善肺的限制性通气功能障碍[4]。异烟肼为一线抗结核药，是单一抗结核药中早期杀菌力最强者，其对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌具有杀菌作用[13]。该药可分布于全身组织和体液中，包括脑脊液、胸腔积液、腹水、皮肤、肌肉、乳汁和干酪样组织，并可穿过血-脑脊液屏障。将异烟肼通过胸腔置管注入胸腔积液中，能显著增加胸腔积液内异烟肼的有效药物浓度，直接作用于已出现病变的胸膜病灶，抑制并杀死其中的结核分枝杆菌，提高抗结核药的治疗效果，有利于坏死的病灶组织迅速被人体吸收[14-15]。地塞米松是肾上腺皮质激素类药物，有抗炎、抗过敏及免疫抑制作用，其通过抑制激素肽与组胺，减少炎性因子的形成；通过抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应，减少过敏介质的释放，减轻因结核分枝杆菌感染所引起的变态反应，避免胸腔积液中纤维蛋白的大量沉积，从而减轻胸膜肥厚、粘连；通过降低胸腔内血管的通透性，减少血容量，促进尿液排出，从而减少胸腔积液的渗出并促进其吸收。

本研究结果显示，观察组患者的总有效率明显高于对照组；观察组患者临床症状消失时间、胸腔积液消失时间明显短于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患者胸膜厚度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者用力肺活量的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，在常规抗结核治疗基础上，于微创胸腔置管内交替注射尿激酶、异烟肼和地塞米松治疗TP的疗效显著，能够缩短患者临床症状消失时间及胸腔积液消失时间，减少胸膜厚度。

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