腹腔镜全子宫切除术在妇科良性疾病中的应用价值

李彩荣，吴大保

（中国科学技术大学附属第一医院妇产科，安徽 合肥 230001）

子宫肌瘤、子宫腺肌症是妇科最常见的良性疾病，其根治性的治疗方式即行全子宫切除术[1]。其手术途径有经腹、经阴道和经腹腔镜三种。经阴道全子宫切除术，因其手术视野小，术中暴露困难；不能探查腹盆腔情况，对合并附件问题处理比较棘手等原因，现开展较少。经腹全子宫切除术和腹腔镜全子宫切除术是临床应用最广泛的两种术式。经腹手术方式传统，是腹腔镜手术的基础 。随着微无创医学的蓬勃发展，近几年，腹腔镜手术大有取代经腹手术的趋势。本研究回顾性分析了我院2016年1月份～12月份因子宫肌瘤、子宫腺肌症行全子宫切除术的患者180例，分析其临床资料，探索腹腔镜全子宫切除术在妇科良性疾病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月～12月份在我院因子宫肌瘤、子宫腺肌症行腹腔镜全子宫切除术（TLH）的患者120例，同时选取同期在我院因子宫肌瘤、子宫腺肌症行经腹全子宫切除术（TAH）的患者60例作为对照组。患者年龄37～72岁，均已婚已育，平均年龄（47.86±4.85）岁，其中子宫肌瘤102例，子宫腺肌症78例。32例既往有盆腔手术史，包括子宫下段剖宫产术或附件囊肿剥除，输卵管结扎术等。180例患者中子宫＞12周者125例，子宫＜12周者55例。所有患者术前相关检查，均未提示明显严重的内外科疾病，无手术禁忌，不合并生殖道急性感染。两组患者根据病情，加或不加附件手术，其资料见表1.两组之间差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 手术方法和步骤

1.2.1 术前准备

常规行阴道擦洗，禁食备皮，术前半小时抗生素静脉滴注预防感染，留置尿管。

1.2.2 器械准备

经腹组无特殊器械，腹腔镜组除常规器械外备超声刀和杯状举宫器。

1.2.3 手术步骤

均采用静脉复合全麻。

TAH组：参照刘新民主编第三版的《妇科手术学》[2]，常规手术步骤进行。

TLH组：采取膀胱截石位，放置杯状举宫器。常规穿刺建立气腹后取头低脚高位。采用超声刀+双极电凝分别凝切左右侧子宫圆韧带输卵管，根据病情处理卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带或行卵巢囊肿剥除。分离宫旁组织，超声刀打开膀胱反折腹膜，下推膀胱；分离阔韧带后叶，显示子宫峡部凝切子宫血管；凝切双侧子宫骶主韧带。配合杯状举宫器顶起阴道穹窿，沿举宫杯上口边缘环形切开阴道穹窿，经阴道取出子宫（子宫大者采用削苹果方式取出[3]）。腹腔镜下可吸收微乔线常规缝合阴道残端。检查无出血，取消气腹常规缝合腹部穿刺口。

1.4 统计方法

观察两组手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间以及手术并发症的情况。计量资料采用均数±标准差（，组间比较采用t检验，率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

TLH和TAH组一般资料见表1，两组之间差异无统计学意义，P＞0.05。

表1 两组一般资料情况（n）

TLH组在手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间方面均少于TAH组，两组比较差异有显著性，P＜0.05。见表2。

表2 两组围手术情况比较

表2 两组围手术情况比较

注：两组比较差异有显著性，P＜0.05

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后排气时间（h） 住院天数（d）TLH（n=120） 87.5±30.34 70.5±50.60 9.5±2.26 6.8±2.52 TAH(n=60) 115.5±25.87 115.00±58.5 18.25±4.36 8.5±1.86

TLH组术后盆腔感染2例，阴道残端出血2例，分别经抗炎治疗，纱布自阴道局部压迫止血痊愈，输尿管损伤1例，术后发现，行输尿管膀胱再植及双J管置入后预后良好。TAH组腹部切口感染6例，盆腔感染3例，经抗炎治疗，腹部切口理疗换药后痊愈。膀胱损伤1例，经手术修补后预后良好。两组均未发生肠管损伤，术后并发症发生概率TLH组低于TAH组，差异有显著性，P＜0.05。见表3

表3 两组术后并发症的比较

3 讨 论

3.1 TLH的优势

微无创是当今妇科手术发展的方向。腹腔镜下全子宫切除术（TLH）作为妇科最常见的一种微创手术，已经广泛开展，其适应症也在逐步扩大。既往要求子宫小于12周、无盆腔粘连[4]。随着妇科医生腹腔镜操作技术的日益成熟，子宫大小、盆腔粘连已不是根本的决定因素。与传统的开腹手术相比，其优势也愈发明显。

本组资料中，TLH组无一例中转开腹。不仅术中出血量、术后排气时间、住院时间小于TAH组，而且手术时间也短于TAH组，和以往文献报道的有所不同[5]。说明随着腹腔镜操作技术的成熟，其在手术时间方面也显示出了其优势。分析其优势在于：⑴腹腔镜手术，手术切口小，且在腹腔镜光源的指导下穿刺，可以避开腹部血管，进腹时出血微乎其微，，明显少于开腹组，同时也节约了开关腹的时间。⑵腹腔镜下止血，采用双极电凝+超声刀能量平台，先电凝需要处理的血管，使其凝固炭化后再利用超声刀边凝边切割，双重加固作用，基本做到无血或出血极少。相比于传统的血管钳钳夹、缝线结扎的止血方法要大大节约手术时间。⑶由于腹腔镜镜头对手术野的放大作用，可以及时发现盆腔手术野的细小渗血点，做到及时止血。且气腹的压力，可以减少手术野的细微渗血。⑷腹腔镜手术由于肠管未暴露于空气中，且术中无需排垫肠管，对肠道的干扰小，有利于术后肠功能的恢复。可减少术后肠粘连并发症的发生。⑸腹腔镜镜头对手术野的放大作用，可以更清晰地辨识盆腔的解剖结构，手术步骤更可能做到精准，减少对周围组织的损伤。既往普遍认为，腹腔镜下全子宫切除术，其子宫以不超过12周为宜。子宫过大，占据盆腔大部分空间，不利于子宫峡部的暴露，处理子宫血管时容易损伤输尿管。本研究中均采用杯状举宫器代替以往的简易举宫杆，术中通过举宫杯顶起阴道穹窿、杆身插入宫腔顶起子宫，可以更好的左右摆动宫体，暴露手术野以配合术者进行手术。同时，术中以举宫杯作为标识，超声刀紧贴杯口上缘处理双侧的骶主韧带，远离输尿管进行操作，降低了泌尿系损伤的风险。对于子宫大于12周者，子宫切除术后采用削苹果的方式自阴道取出，也很好的解决了术中手术标本取出的难题。本研究中子宫大于12周者无一例中转开腹。由于采用超声刀能量平台，因其可以边凝边切割，同时可以进行组织分离，对周围组织的热辐射损伤小，对于松解盆腔粘连，优于以往的单双极电凝。对既往有盆腔手术史、合并盆腔粘连的全子宫切除患者尤为适用。本研究资料中，无一例因为盆腔粘连中转开腹。

3.2 并发症的探讨

本研究资料中，TLH组总的术后并发症发生率为4.17%（5/120），包括2例盆腔感染、2例阴道残端出血、1例输尿管损伤。TAH组中总的术后并发症发生率为16.7%（10/60），包括6例切口感染，3例盆腔感染，1例膀胱损伤。两组比较，差异有统计学意义。由此可见，TLH的微创优势不仅在于腹部切口美观、创伤小；更由于其出血少、手术时间短使得腹部切口感染的概率大大降低。两组中都出现了盆腔感染，考虑可能系阴道逆行感染所致。加强术前阴道准备，术前阴道分泌物常规检查排除手术禁忌，有可能降低术后盆腔感染发生的风险。泌尿系损伤是全子宫切除术最严重的并发症，包括膀胱的损伤和输尿管的损伤。Kondo[6]等报道，TLH中膀胱和输尿管损伤发生的概率分别为1.6%和1.2%。本组资料中，一例发生了输尿管损伤，发生率为0.83% （1/120），低于Kondo的报道。究其原因，该例患者为阔韧带肌瘤，约9+cm大小，致使输尿管走形位置发生改变，且因子宫肌瘤大宫旁血管丰富，术中凝切处理时热辐射损伤了输尿管所致。因此，术中注意输尿管的走形，必要时打开后腹膜分离出输尿管再处理宫旁血管，手术步骤尽可能做到精准，以减少输尿管的损伤。TLH组中有两例发生了残端出血，量不多，无需再次缝合，仅经阴道予纱布局部压迫即止血。可能系术中气腹的作用，使得细微的血管出血疏于发现，去除气腹后再次出现局部渗血。术中注意仔细缝合阴道残端，暂时性关闭气腹观察有无渗血，若有即确切止血。

综上所述，TLH具有手术时间短、出血少、术后恢复快等优点。随着手术医师技术的成熟和更先进的手术器械的使用，其并发症必将愈来愈低。在妇科良性疾病的手术治疗中，将会得到更广泛的开展。