盐酸羟考酮注射液复合丙泊酚麻醉用于老年患者内镜下逆行胰胆管造影术的血流动力学和机体免疫功能

杜鹃，亢留玉，龚璇，夏瑞

(荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000)

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)[1]在临床领域是胰胆管相关疾病中非常重要的诊断与治疗方法之一，该方法对患者的创伤较小[2]。在ERCP的过程中，需要选择一种有效的麻醉方法，以实现对机体的影响最小[3]。目前大多选择采用复合用药的方式保证手术中患者状态的稳定[4]。但是以丙泊酚为主的复合镇痛药在使用过程中，患者会出现躁动和呛咳等反应[5]，而盐酸羟考酮是新上市的一种羟考酮制剂[6]，对内脏的镇痛作用更加良好，并且还未见到该药物对机体免疫因子影响的报道，本研究比较了等效剂量的芬太尼复合丙泊酚与盐酸羟考酮复合丙泊酚在ERCP手术过程中对机体的血流动力学和免疫细胞因子的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年2月—2016年6月期间在荆州市第一人民医院肝胆外科行ERCP的100例老年患者的资料，其中男性50例，女性50例，平均年龄(75.97±6.38)岁，平均体质量(62.35±10.38 ) kg，所有患者按照美国麻醉师协会分级(ASA)为Ⅱ级和Ⅲ级[7]。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组使用芬太尼联合丙泊酚进行ERCP麻醉，观察组使用羟考酮注射液联合丙泊酚进行ERCP麻醉。对照组中，男性26例，女性24例，平均年龄(75.38±5.38)岁，平均体质量(62.36±10.37) kg，其中Ⅱ级42例，Ⅲ级8例；观察组中，男性24例，女性26例，平均年龄(76.19±6.41)岁，平均体质量(63.18±11.55) kg，其中Ⅱ级43例，Ⅲ级7例，本研究经荆州市第一人民医院医学伦理委员会审查并获得许可，所有参与患者和家属全都签署知情同意书。

1.2 纳入标准 (1)自愿参加本次研究，并且在知情同意书上签字；(2)符合ASAⅡ级或者Ⅲ级；(3)年龄≥60岁。

1.3 排除标准 (1)对在本研究中使用的药物有过敏史的患者；(2)自身有严重的器质性病变的患者；(3)身体合并有其他有可能影响到本次研究结果的严重疾病。

1.4 麻醉方法 所有患者在手术前常规禁食。进入手术室后，给予患者10 mL的盐酸达克罗宁胶浆，使其含在咽喉部，1 min后慢慢吞下，完成咽喉部的表面麻醉。叮嘱患者采用俯卧位，头部偏向身体右侧，在胸部和腹部要垫上一个薄垫，确保在手术过程中胸部和腹部不受压。在上肢建立外周静脉通路，输入醋酸钠林格注射液6 mL·kg-1·h-1，同时监测患者生命体征，包括收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率和麻醉深度值。对照组：给予枸橼酸芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 mL∶0.5 mg)1 μg·kg-1，静脉推注，以丙泊酚(西安立邦制药有限公司，规格：20 mL∶200 mg)2 mg·kg-1进行诱导麻醉，然后以丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1维持麻醉。观察组：给予盐酸羟考酮(NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，规格：1 mL∶10 mg)0.1 mg·kg-1，静脉推注，以丙泊酚(西安立邦制药有限公司，规格：20 mL∶200 mg)2 mg·kg-1进行诱导麻醉，然后以丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1维持麻醉。当麻醉深度值达到40以上时，睫毛反射消失，插入内窥镜进行ERCP。手术中如果脉搏血氧饱和度低于90%，则要进行抬下颌处理，如果心率低于55次/分钟，平均动脉压<60 mmHg，则要给予患者多巴胺或者阿托品。在手术过程中通过对丙泊酚计量的调整，使麻醉深度值维持在40～50。在退镜时终止丙泊酚的泵入，等患者苏醒后观察30 min后送回病房。保证在整个手术过程中有面罩、呼吸囊、咽喉镜和心肺复苏药品等抢救设备防止意外发生。

1.5 观察指标

1.5.1 血流动力学指标 观察两组患者在进入手术室(T1)，开始给药后5 min(T2)，内镜到达咽喉部时(T3)，手术中(T4)、退镜时(T5)和患者苏醒时(T6)各个时间点的心率、平均动脉压、呼吸频率和脉搏血氧动脉饱和度。

1.5.2 免疫因子指标 两组患者在入院后和进行麻醉后24 h均在空腹时采集肘部静脉血10 mL，将标本均分为两份，5 mL放置到干燥试管中，另外5 mL放置在肝素抗凝管中。放置在干燥试管中的标本在室温下先静置1 h，而后进行离心处理，转速为3 000 r·min-1，时间为5 min，取得上层血清后放置在-80 ℃冰箱中待用。利用放射免疫法对血清中的白细胞介素-10(IL-10)和干扰素-γ(INF-γ)浓度进行测定。利用碱性磷酸酶染色法对肝素抗凝管中血标本的CD4+、CD8+的百分比和CD4+/CD8+的比值。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组患者在性别、年龄、体质量和ASA分级等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

2.2 血流动力学指标比较 两组患者在T1、T2、T3、T4、T5、T6等6个时间点进行心率、平均动脉压、呼吸频率和脉搏血氧动脉饱和度结果比较，采用重复测量数据的方差分析，结果显示各组间各指标多差异无统计学意义，各组内各指标和T1比较，部分差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表2。

表1 两组一般资料的比较

表2 两组血流动力学指标的比较

注：整体分析为两因素重复测量方差分析。组间两两比较为LSD-t检验，标记a为两组同时点比较，P<0.05。时间比较为差值t检验，和T1时间比较，aP<0.01(调整后检验水准)。

2.3 两组患者麻醉前后的IL-10与INF-γ的水平比较 两组患者进行麻醉前的IL-10与INF-γ的水平均差异无统计学意义(P>0.05)，在麻醉后两组患者的IL-10均出现了降低，与麻醉前相比差异有统计学意义(P<0.05)，在麻醉后，观察组IL-10的数据高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉后两组患者的INF-γ均出现了升高，与麻醉前相比差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉后，观察组INF-γ的数据低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，比较结果见表3。

表3 两组患者麻醉前后的IL-10与INF-γ的 水平比较

2.4 两组患者在麻醉前后的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+的比较 两组患者在进行麻醉前的CD4+，CD8+和CD4+/CD8+水平均差异无统计学意义(P>0.05)，在麻醉后两组患者的CD4+均出现了降低，与麻醉前相比差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉后，观察组CD4+的数据高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在麻醉后两组患者的CD8+均出现了升高，与麻醉前相比差异有统计学意义(P<0.05)，在麻醉后，观察组CD8+的数据低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在麻醉后两组患者的CD4+/CD8+均出现了降低，与麻醉前数据相比差异有统计学意义(P<0.05)，在麻醉后，观察组CD4+/CD8+的数据高于对照组的，差异有统计学意义(P<0.05)，比较结果见表4。

3 讨论

ERCP在检查过程中需要的时间比较长，很多操作容易引起患者的不适感[8]，在手术过程中一方面要保证患者呼吸和循环的稳定安全，另外一方面还要保证麻醉效果的满意[9]。如果在手术过程中不进行气管的插管操作，只凭借静脉麻醉的方法，理论上就可以大幅度的降低催眠药物和肌肉松弛类药物的使用量[10]，保证患者几乎是在完全的生理性的睡眠的状态下，平静并且舒适和安全的完成整个手术，这种方法也大大的降低了麻醉药品对患者自身身体的影响，同时因为取消了正压通气，所以也消除了对患者呼吸系统的影响和患者体内内毒素的水平增高[11]。由于ERCP手术的主要实施对象为老年患者，而老年人大多身体并发有多种的慢性系统性疾病，体质比较虚弱、心脑血管储备功能下降。在麻醉深度还比较浅的时候，医生所进行的操作刺激可以诱发身体的应激反应，比如患者的血压升高、心率增加、心肌耗氧量上升，有时甚至可以诱发心肌缺血和心律失常等严重的并发症。

表4 两组患者麻醉前后的CD4+，CD8+和 CD4+/CD8+的比较

丙泊酚在临床上是一种应用比较普遍的麻醉药品[12]，具有起效时间短、患者苏醒快、麻醉深度容易控制等优点。近些年来丙泊酚成为在ERCP过程中最广泛应用的麻醉药品[13]，但是丙泊酚在单独使用的情况下，如果使用量过大、麻醉过深就容易导致血压下降、心跳过缓和呼吸暂停等不良反应，尤其对于身体状况不佳的老年人，这种反应发生的概率就明显增高。芬太尼也是一种常用的麻醉镇痛剂，其作用的强度是吗啡的80倍左右，有着作用迅速，维持时间短，不释放组胺等优点，该药物对呼吸的抑制作用要弱于吗啡，但是在静脉注射速度过快的时候，会出现呼吸抑制，并且该药物有成瘾性，如果剂量控制不准或者患者的身体状态不好，就容易出现恶心、呕吐、低血压、胆管括约肌痉挛等症状，严重者可能出现肌肉僵直和心动过缓，如果治疗不及时还会危及生命，从研究结果看对于老年人来讲，该种药物并不是最佳选择。

盐酸羟考酮注射液属于强效麻醉镇痛剂[14]，在药理上讲镇痛原理为阿片类受体的激动剂，其主要作用的靶器官是中枢神经系统与平滑肌，进入人体后的只需要2～3 min便可以起效，5 min就达到浓度峰值，在麻醉药物中属于起效迅速的一种，并且药物作用时间可以延续4 h左右，所以在操作过程中可以减少给药次数。该药物对呼吸和循环的影响非常小，有研究表明，即使大剂量使用盐酸羟考酮注射液，患者也基本上没有表现出呼吸抑制的作用。盐酸羟考酮在使用合理的情况下，一方面可以保持患者的血流动力学稳定，另一方面可以降低丙泊酚用药量，使麻醉不良反应减少，镇痛效果长久，得到一个稳定的麻醉效果。在本研究中，两组患者在麻醉过程中的各个时间血流动力学都比较平稳，在任意时间段内的数据均差异无统计学意义，这个结果说明盐酸羟考酮复合丙泊酚的方法对血流动力学的影响比较小，对老年患者比较适用。

手术中引起的创伤可以导致身体的免疫功能受到抑制，镇痛药物的应用更会影响机体的免疫功能。CD4+T细胞根据分泌的细胞因子不同被分为Th1与Th2，身体免疫功能的变化和Th1/Th2的比值变化有明显的相关性。Th1会分泌INF-γ等因子，主要介导的是细胞免疫，而Th2会分泌IL-10等因子，主要介导的是体液免疫[15]。在本研究的结果中，在完成手术后，观察组和对照组的IL-10浓度都出现了下降，而INF-γ的浓度均表现为上升，而且在手术后，观察组的IL-10的浓度高于对照组，观察组的INF-γ的浓度低于对照组，此结果提示羟考酮缓解Th1/Th2的比值偏移的能力更强。

T淋巴细胞使人体免疫系统的重要组成部分，包括CD4+和CD8+等多个亚型，其中CD4+是辅助型的T细胞，主要作用为免疫调节，CD8+为抑制型的T细胞，主要作用是抑制CD4+细胞。本研究的结果显示，观察组与对照组在麻醉后，CD4+的比例均出现了下降，CD8+的比例均出现了上升，所以CD4+/ CD8+的比值也均出现了下降，但是从结果数据看，观察组CD4+的下降幅度要小于对照组，CD8+的上升幅度也要小于对照组，当然CD4+/ CD8+比值的下降幅度也是观察组小于对照组，提示羟考酮能够缓解细胞免疫紊乱，对T细胞免疫的影响程度更小，所以就能够更有效的减少炎症反应，缓解疼痛产生。但是本研究尚存在一定的不足，在研究的结果中，并没有对患者出现不良反应的情况进行记录和比较，研究者重点着眼于患者的生命体征的变化和细胞因子的变化，希望在今后的研究中对此项内容加强管理。

综上所述，盐酸羟考酮复合丙泊酚用于老年患者的ERCP，血流动力学稳定，能够缓解围手术期的免疫功能紊乱，值得在更大范围内进行临床推广。

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