头高臀低截石位联合利尿药在输尿管镜碎石术中的临床疗效观察

朱陈辉，黄海文，杨水华，许健斌，吕王华

(湛江中心人民医院泌尿外科，广东 湛江 524037)

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病之一，临床上患者常以肾绞痛症状就诊，而体外冲击波碎石术和输尿管镜碎石术是去除输尿管上段结石最常见的干预措施[1]。首选的治疗方法为体外冲击波碎石术，但对于嵌顿性输尿管上段结石体外冲击碎石治疗的效果较差[2]。输尿管上段嵌顿性结石是指被水肿的输尿管黏膜或息肉所包裹,难以移动的输尿管结石[3]。目前采用输尿管镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石得到广泛的应用，取得了良好的临床疗效。但由于输尿管上段结石位置偏高，在输尿管镜碎石过程中结石容易上移至肾脏内而导致碎石失败，因此，如何提高输尿管镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的成功率至关重要，本研究通过观察头高臀低截石位联合利尿药在输尿管镜手术中的应用疗效，旨在为临床治疗输尿管上段嵌顿性结石提供一种更好的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年7月湛江中心人民医院泌尿外科收治的嵌顿性输尿管上段结石患者93例作为研究对象，所有患者均经病史询问、体格检查、B超或CT及静脉肾盂造影等检查确诊。按随机数字表法将其分为A组(头高臀低截石位联合利尿药)，B组(头高臀低截石位)，C组(水平截石位，即对照组)，每组各31例，三组患者均行输尿管镜钬激光碎石术。本项研究已获得医院伦理学会批准及认可，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 (1) 三组患者均由同一位泌尿外科主任医师施行手术，所有患者术前无泌尿系感染或泌尿系感染已获得有效控制;(2)所有患者均未合并其他重大疾病：如严重心脑血管、呼吸系统疾病、凝血功能障碍等;(3)所有患者结石长径≤2 cm;(4)所有患者术前未行过体外冲击波碎石治疗。

1.3 排除标准 (1)术前有严重泌尿系感染或感染未能得到有效控制;(2)术前伴有其他重大疾病：如严重凝血功能障碍等;(3)术前曾行过体外冲击波碎石治疗;(4) 所有患者结石长径>2 cm;(5)未签定知情同意者。

1.4 手术方法 A组选用连续硬膜外麻醉，取截石位(头高臀低)，手术开始前10 min予以静脉注射10 mg呋塞米注射液行利尿治疗，经尿道进镜入膀胱内，于膀胱三角区在斑马导丝的引导下，F8/9.8输尿管镜(德国WOLF公司) 经输尿管口缓慢进入输尿管内探查至输尿管上段(进镜过程中注意冲水压力，术中在血压平稳情况下，必要时再予以静脉注射10 mg呋塞米注射液加强利尿)，找到输尿管上段结石后，使用钬激光(200 μm或365 μm)进行碎石，将钬激光的参数设置为低能量(0.6 J)和高频率(30 Hz)，将结石“粉末化”，即结石碎片大小≤2 mm。术后留置F5或F6输尿管双J管和导尿管(F14或F16)。B组麻醉方法同A组，取头高臀低截石位，经尿道进镜入膀胱内，于膀胱三角区在斑马导丝的引导下，F8/9.8输尿管镜(德国WOLF公司) 经输尿管口缓慢进入输尿管内探查至输尿管上段，找到输尿管上段结石后，使用钬激光碎石方法同A组。C组麻醉方法同A组，取水平截石位，余手术方法同B组。

1.5 疗效评价方法 术后第2天拔除导尿管并复查肾-输尿管-膀胱(KUB)X线片，必要时行B超或CT以评估结石清除成功率。无结石残留或残留结石碎片≤2 mm，且无临床症状则视为碎石成功，若结石碎片>2 mm或结石上移至肾脏内则视为碎石失败，并统计患者手术时间、术中出血量及手术并发症(严重感染、发热、穿孔)等。

2 结果

2.1 三组一般资料的比较 三组患者在性别、年龄、结石长径方面比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体数据见表1。

表1 三组患者一般资料的比较

2.2 三组患者手术情况的比较 三组患者的术中出血量及手术并发症(严重感染、发热、穿孔等)情况比较均差异无统计学意义(P>0.05),A组患者的手术时间显著低于B组及C组(P<0.001)。A组的一次性结石清除成功率明显高于B组及C组(P<0.05),具体数据见表2。

表2 三组患者手术情况的比较

注：和其他两组比较，aP<0.05。

3 讨论

随着内镜技术的发展，输尿管镜下碎石术已逐渐取代开放手术治疗输尿管结石。由于输尿管镜碎石术具有创伤小、安全性高、效果明显、疼痛小及恢复快等优点，越来越得到临床的广泛应用[4]。输尿管结石在发展中国家是一个比较常见而且严重的疾病，尤其是输尿管上段结石如果不及时治疗容易引起肾积水，严重者可导致肾功能不全的发生[5]。目前对于输尿管上段结石的治疗有多种选择，包括药物排石、体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术，腹腔镜下输尿管切开取石术及开放手术。其中，体外冲击波碎石术和输尿管镜碎石术是处理输尿管上段结石最常选择的治疗方法[6]。但对于嵌顿性输尿管上段结石体外冲击碎石治疗的效果较差[2]。 对于处理嵌顿性输尿管上段结石的难点是如何防止结石上移至肾脏内。赵华棠等[7]提出，套石篮能有效提高输尿管镜下钬激光碎石术对输尿管上段结石的碎石效率,能缩短手术时间,提高碎石成功率。但有研究提出[8]，虽然套石篮在处理输尿管上段结石应用中有一定的优势，但也有其不足，存在以下几个问题：(1)术中随着激光碎石的进行，残石的体积逐渐缩小，当残石直径小于套石篮孔径后，结石很容易随水流上移；(2)激光在摆动的过程中很容易将套石篮打坏，从而失去其应有的作用，导致结石上移；(3)套石篮费用较为昂贵，增加患者经济负担。因此探寻一种处理嵌顿性输尿管上段结石安全有效、费用低的治疗方法是必要的。本研究通过观察头高臀低截石位联合利尿药与头高臀低截石位、水平截石位在输尿管镜手术中的应用疗效，旨在为临床上处理输尿管上段嵌顿性结石的提供一种更好的治疗方法。本研究发现三组患者的术中出血量及手术并发症(严重感染、发热、穿孔等)情况比较差异无统计学意义(P>0.05),A组患者的手术时间显著低于B组和C组(P<0.001)。A组的一次性结石清除成功率明显高于B组和C组(P<0.05)。对于如何提高输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石成功率，笔者的经验为：(1)手术开始前10 min予以静脉注射10 mg呋塞米注射液行利尿治疗，术中在血压平稳情况下，必要时再予以静脉注射10 mg呋塞米注射液加强利尿；(2)手术体位选择截石位(头高臀低)；(3)使用钬激光(200 μm或365 μm)进行碎石，将钬激光的参数设置为低能量(0.6 J)和高频率(30 Hz)，将结石“粉末化”，即结石碎片大小≤2 mm；(4)术中在保证术野清晰的情况下，尽可能选用低压灌注，碎石过程中冲水灌注压力过高，会使结石上移至肾脏内而导致碎石失败[9]；(5)进镜和退镜时要动作轻柔，避免输尿管穿孔、撕脱等；(6)碎石最好应用钬激光“虫噬”样方法，即从结石边缘开始逐步粉碎结石，最后将结石的核心打碎[10]。

综上所述，头高臀低截石位联合利尿药在输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石手术中的应用总体上是安全有效的，手术时间短，一次性结石清除成功率较高，值得临床上的推广和应用。

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