高血压脑出血术后再出血的危险因素探讨

邓明，邸方,肖小华,袁海涛,李国亮，童端

(武汉市东西湖区人民医院外三科，湖北 武汉 430040)

高血压脑出血是神经外科急诊中最常见的病症，因高血压或动脉硬化而诱发脑血管病变，脑实质内血管破裂并在其内形成血肿，而血肿会压迫神经组织导致患者瘫痪或死亡，其临床治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗，一般对有手术指征的患者优选手术治疗[1]。但无论是传统开颅手术还是微创引流手术，术后再出血问题一直困扰着临床医生，且是影响手术治疗效果的难点所在，会增加致残、致死率而影响预后、转归[2-3]，因此本研究重点探讨高血压脑出血术后再出血的危险因素，为治疗方案的选择提供理论依据，现作结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将武汉市东西湖区人民医院外三科2015年5月—2016年4月期间行手术治疗的270例高血压脑出血患者选为临床研究对象，均符合全国脑血管病会议制定的诊断标准[4]，并结合头部CT扫描确诊，且患者均有高血压病史，其中男性142例，女性128例，年龄38～83岁，平均年龄(58.22±5.34)岁，发病至手术时间<24 h，术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)范围5～14分，多田氏公式计算出血量>30 mL。出血部位：基底节区133例，脑叶出血87例，丘脑出血50例。其中行骨瓣开颅血肿清除术66例，行小骨窗开颅血肿清除术或微创穿刺引流术204例。以上均剔除颅内其他部位出血者；伴有其他器官功能障碍者；脑血管畸形或动脉瘤等自发性出血、血液系统疾病者；手术禁忌证者；近6个月有外伤史或手术史及临床资料不完整者等。本研究已经武汉市东西湖区人民医院医学伦理委员会的批准和通过，所有患者和家属都签署了知情同意书。

1.2 研究方法 回顾性分析患者临床资料情况，而根据其术后是否再出血而将患者分为出血组(26例)和未出血组(244例)，即以术后24 h内颅脑CT复查结果确诊。且其中16例患者行再次血肿清除术治疗，另外10例采取保守治疗。重点分析患者性别、年龄、发病至手术时间、凝血机制、手术方式、入院时GCS评分、术前血肿量、术后收缩压、术后舒张压、出血部位、血肿形态及术后躁动情况对术后再出血的影响。

1.3 统计学方法 使用SPSS 21.0版软件分析相关数据，观测资料主要是计数资料，单因素分析及组间比较为χ2检验。对单因素分析有统计学意义的变量进行多因素非条件Logisitic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压脑出血术后再出血发生情况 分析临床资料可知，高血压脑出血患者手术治疗后有26例患者再出血，发生率为9.63%，经CT检查均为原出血部位再出血，且患者死亡16例，病死率61.54%。

2.2 高血压脑出血术后再出血的单因素分析 通过表1分析可知，高血压脑出血患者术后再出血与患者发病至手术时间、凝血机制、术前血肿量、术后收缩压及术后躁动等有关(P<0.05)；而与患者年龄、性别、手术方式、入院时GCS评分、出血部位无关(P>0.05)。

表1 高血压脑出血术后再出血的单因素分析结果

表2 高血压脑出血术后再出血的多因素分析结果

2.3 高血压脑出血术后再出血的多因素分析 基于本研究的270例患者资料，以高血压脑出血术后出血状况为应变量，赋值：1=再出血，0=未出血。再将单因素分析中P<0.10的指标作为自变量引入至Logistic回归方程，并采用向后退出法以选择剔除变量。经分析得出：发病至手术时间、凝血机制、术前血肿量、术后收缩压及术后躁动是高血压脑出血术后再出血的独立危险因素(P<0.05)，其OR值均在3.2以上,具体数据见表2。

3 讨论

高血压脑出血是高血压患者脑血管形成血肿的一种常见自发性脑血管疾病，具有起病急骤、病情凶险的特点，因血肿压迫周围脑组织而出现相关神经功能缺损症状，是神经外科临床常见病、多发病[5]。手术治疗可提高患者生存质量及生存率，但对于术后出血这一危险并发症却一直难以解决，困扰神经外科医生，也是导致手术治疗失败的重要原因[6]。

本研究通过对确诊高血压脑出血且行手术治疗的患者临床资料进行分析，得出高血压脑出血术后再出血发生率为9.63%，经CT检查均为原出血部位再出血，且患者病死率61.54 %。高血压脑出血患者术后再出血与患者发病至手术时间、凝血机制、术前血肿量、术后收缩压及术后躁动等有关(P<0.05)；而与患者年龄、性别、入院时GCS评分、手术方式、出血部位无关(P>0.05)。将单因素分析有统计学意义的变量引入Logistic回归方程，分析得出发病至手术时间、凝血机制、术前血肿量、术后收缩压及术后躁动是高血压脑出血术后再出血的独立危险因素(P<0.05)。分析凝血功能异常患者术中止血困难，导致手术时间延长，因此对此类患者手术治疗时应慎重选择，并及时纠正凝血功能[7]。血肿量大者对患者颅内压的影响较大，手术清除血肿后易引起颅内压较大梯度变化，增加出血风险；手术时机的选择对术后再出血影响较为显著，对于符合手术指征的患者应尽早行开颅手术以缓解颅内高压，减轻神经功能损害，但高血压脑血出继续出血多发生在发病6 h之后，若6 h内行手术清除，则血肿腔减压后极有可能发生再出血，导致安全性降低[8]。术后血压偏高是引起术后再出血的又一危险因素，导致脑血流量急剧增加而应控制患者术后血压水平；术后躁动会引起血压升高并出现强烈波动，造成脑组织移位，导致过度牵拉、血管撕裂而出血，增加术后出血的风险，临床建议对情绪不稳定患者可适当给予镇静剂[9]。

综上所述，高血压脑出血术后再出血与发病至手术之间、术前血肿量、血肿形态、术后血压控制、凝血功能及术后躁动情况有显著相关性，临床应给予高度重视并积极处理，以降低术后再出血发生率，改善手术治疗预后。

[1] 戴永建,刘岳,罗俊杰.高血压性脑出血术后再出血的临床影响因素分析[J].河北医学,2014,20(12):2085-2087.

[2] 曾志，陈科宇.高血压脑出血再出血新的影响因素及防治措施[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(12)：49-51.

[3] 姚英.高血压脑出血术后再出血影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(6)：74-75.

[4] 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中病人临床功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[5] 张施远，蒋永明，荣薇.高血压脑出血术后再出血相关危险因素分析[J].西部医学，2011，23(12)：2349-2351.

[6] 沈华.高血压脑出血术后再出血危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2016，21(6)：366-367.

[7] 于坤，李倩.高血压脑出血术后再出血的因素分析[J].中国医药指南，2013，11(5)：532-534.

[8] 蒋其俊,甘正凯,程登贵,等.高血压脑出血术后再出血的相关因素[J].中国老年学杂志,2015,35(20):5869-5870.

[9] 刘立迅，丁韶山.CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(6)：17-19.