老年胆总管结石伴乳头旁憩室的临床特点及内镜治疗的临床分析

张罕生，杜四清

(池州市人民医院，安徽 池州 247000)

老年人是指60周岁以上的人群。随着生活水平的提高及胆囊切除患者的增多，患胆总管结石的老年患者越来越常见。内镜下取石是一种微创治疗，且疗效肯定,已成为老年胆总管结石的最为适宜的治疗手段之一[1]。乳头旁憩室的存在改变了乳头的解剖结构，导致乳头功能障碍、胆汁排泄不畅，增加了胆总管结石发生概率[2-3]，并给内镜下诊疗带来了困难。本文总结了117例老年患者的资料，以探讨老年胆总管结石伴乳头旁憩室的临床特点及内镜治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择池州市人民医院2011年6月—2017年6月住院的117例患者，年龄61～88岁，平均年龄71.5岁，术前经B超、CT及磁共振胰胆管成像(MRCP)诊断为胆总管结石。主要临床表现为：上腹痛、上腹部不适、黄疸及发热。合并基础疾病高血压44例，脑梗死7例，冠心病7例，糖尿病8例，癫痫1例。排除标准：(1)凝血功能障碍者；(2)曾行胃大部切除术者；(3)伴有严重肝脏疾病、重度食道胃底静脉曲张者。经确诊， 6例未发现结石，111例胆总管结石，依据是否存在乳头旁憩室分为憩室组(43例)和不伴憩室组(68例)。本研究经池州市人民医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备和设备 患者入院后除血液、心电图、胸片等常规术前检查外，均行B超、CT检查、MRCP检查。对于合并基础疾病者尽量予以纠正后再行手术。术前常规禁食8 h，插管前5～10 min口服利多卡因胶浆，静注地西泮5 mg、哌替啶50 mg及山莨菪碱10 mg。设备：Olympus 电子十二指肠镜、高频电切刀、取石网篮、扩张球囊等。

1.3 操作方法 患者俯卧位或部分左侧俯卧位，插入十二指肠镜至胃腔，采取落日法通过幽门，寻到十二指肠乳头，通过进镜、退镜、旋转镜身调整十二指肠镜于合适位置。观察十二指肠乳头形态，乳头旁有无憩室及憩室的位置、大小，预判乳头在肠壁内走向。导丝辅助插管，导丝进入胆管后，则依次行(1)经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)：ERCP过程中注射造影剂速度不宜过快，需充分显影胆总管及肝内外胆管，以明确有无结石及结石的个数及大小；如发现结石，则进入下一步操作；(2)十二指肠镜乳头切开术(EST)：依据乳头的大小、憩室的位置及结石大小，选择乳头切开方式(单纯乳头切开、乳头小切开联合球囊扩张、单纯乳头扩张)；(3)取石：取石遵循先下后上、先小后大的原则，对于结石较大者(一般直径>10 mm)，可先碎石；(4)术后常规给予鼻胆管引流。

1.4 术后观察 术后常规给予心电监护，监测患者心率、血压变化。术后3、6、24 h监测患者的血淀粉酶、血常规等血液指标。观察患者的腹痛、体温及鼻胆管引流情况。根据急性胰腺炎的诊断标准，血淀粉酶大于正常值上限3倍且伴有腹痛、腹胀等临床表现，考虑术后并发急性胰腺炎；如单纯血淀粉酶增高而无腹痛、腹胀等临床表现则诊断为高淀粉酶血症。患者出院30 d后如出现发热、腹痛、黄疸考虑出现远期并发症胆管炎。

1.5 数据的采集 回顾收集老年胆总管结石伴乳头旁憩室与不伴乳头旁憩室的临床资料，包括术前术中诊断符合率；术前术后发热、腹痛、黄疸的临床症状，术前术后血淀粉酶、胆红素、白细胞血液指标情况。分析两组术前并发症(急性胰腺炎、胆管炎)发生率，内镜诊疗术中所见结石个数，一次性取净结石成功率，两组术中操作方法的比较，术后近期并发症(急性胰腺炎、出血、穿孔、高淀粉酶血症)及远期并发症(胆管炎)的发生率。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行资料分析。观测资料均为普通计数资料，组间比较为χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组胆总管结石术前误诊率的比较 111例老年胆总管结石患者中，胆囊切除后胆总管结石75例(67.57%)，合并胆囊结石及单纯胆总管结石(胆囊未切除且无结石)36例(32.43%)，胆囊切除术后患者胆总管结石发生率明显高于合并胆囊结石及单纯胆总管结石患者。117例患者中，48例伴乳头旁憩室，经ERCP确诊胆总管结石43例，5例(10.42%)未发现结石；69例不伴乳头旁憩室，经ERCP确诊胆总管结石68例，1例(1.45%)未发现结石。术前误诊率组间比较差异有统计学意义(P=0.031)。

2.2 两组患胆总管结石男女性别比例的比较 43例憩室组中。年龄61～87岁，平均年龄71.8岁；其中男性28例，女性15例。68例不伴憩室组中，年龄61～88岁，平均年龄70.1岁；其中男性26例，女性42例。性别资料组间比较差异有统计学意义(P=0.006)。

2.3 两组术式选择的比较 43例憩室组中采用括约肌切开刀带单根导丝成功插管35例(81.40%)，采用双导丝法成功插管8例(18.60%)。仅39例一次性取净结石，其中乳头切开成功取石22例(51.16%)，乳头小切开联合球囊扩张成功取石13例(30.23%)，单纯乳头扩张成功取石4例(9.30%)。68例不伴憩室组中采用括约肌切开刀带单根导丝成功插管61例(89.71%)，采用双导丝法成功插管7例(10.29%)。仅65例一次性取净结石，其中乳头切开成功取石58例(85.29%)，乳头小切开联合球囊扩张成功取石6例(8.82%)，单纯乳头扩张成功取石1例(1.47%)。其中仅乳头小切开联合球囊扩张术式组间比较差异有统计学意义(P=0.004)。

2.4 两组一次性结石取净率及结石性质的比较 43例憩室组中有39例一次性取净结石，一次结石取净率为90.70%。68例不伴憩室组中有65例一次性取净结石，一次性结石取净率95.59%。组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。43伴憩室组中泥沙样结石7例，单枚结石者20例，两枚及以上结石者16例。68例不伴憩室组中，泥沙样结石者9例，单枚结石者35例，两枚及以上结石者24例。泥沙样结石、单枚结石及两枚及以上结石患病率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组术前与术后并发症比较

2.5.1 术前并发症发生率比较 憩室组术前急性胰腺炎和急性胆管炎发生率均高于不伴憩室组，但两组术前急性胰腺炎和急性胆管炎发生率比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

2.5.2 术后并发症发生率比较 两组共发生术后急性胰腺炎9例和高淀粉酶血症13例，均经禁食、抑酶、抗炎、补液治疗后缓解；两组共发生出血4例，3例为乳头周围出血，经去甲肾上腺素喷洒、压迫、电凝后成功止血，1例为食道损伤引起大出血。111例患者均未发生穿孔。两组术后并发症比较均差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术前术后并发症比较/例(%)

3 讨论

十二指肠乳头旁憩室是指十二指肠乳头2～3 cm内的憩室。先天解剖异常是其根本原因[4]。多见于老年人群，其发生率随年龄增加而逐年增加[5]。本文显示，老年胆总管结石伴憩室患者中男性明显多于女性。憩室的存在使肠壁局部组织变薄弱，改变了乳头的形态及胆胰管的走向，部分可并发憩室炎，引起胆管、胰管引流不畅而诱发胆管炎、胰腺炎。老年患者憩室组较不伴憩室组术前胆总管结石误诊明显增多，误诊率为10.42%，而老年患者不伴憩室组胆总管结石误诊率为1.45%，组间比较差异有统计学意义(P=0.031)。这可能与憩室的存在改变了胆管胰管走向，增加了术前CT、MRCP的误诊率；另外，部分憩室有残留物存在，术前CT及MRCP误把靠近乳头的憩室内残留物当成结石。术中行ERCP可减低老年患者伴乳头旁憩室胆总管结石误诊率。

本文老年胆总管结石伴憩室组中术前急性胰腺炎发生率为20.93%，胆管炎发生率为32.56%；老年胆总管结石不伴憩室组中术前急性胰腺炎发生率为11.76%，胆管炎发生率为19.12%；憩室组术前急性胰腺炎及胆管炎发生率明显高于不伴憩室组；但两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。憩室的存在会增加手术风险。既往研究显示：憩室的存在延长了ERCP的操作时间，增加了插管难度[6]；术中术后出血风险明显增加[7]；也有相关文献[8]报道伴憩室组与不伴憩室组患者插管成功率、取石成功率、并发症发生率差异无统计学意义。

本研究显示：伴憩室组与不伴憩室组术中取石方式选择，如乳头小切开联合球囊扩张取石组间比较差异有统计学意义；而一次性取净结石成功率、术后近期并发症(急性胰腺炎、出血、穿孔、高淀粉酶血症)、远期并发症胆管炎发生率组间比较均差异无统计学意义。对于伴有乳头旁憩室患者，操作时需注意以下两点：(1)乳头与憩室的关系。估测胆总管在肠壁内走向，提高选择性胆管插管成功率;(2)EST切开的大小，切开的大小应视结石的大小和可切开长度而定，对于结石较大而可切开长度较短时，可考虑小切开联合球囊扩张、机械碎石后再取石或放置引流管择日再取，切不可盲目行大切开，以防止出血、穿孔等并发症发生。

憩室组行乳头小切开联合球囊扩张取石患者较不伴憩室组明显增多，这主要是由于部分憩室的存在限制了切开的大小；单纯球囊扩张易致乳头水肿，增加了术后胰腺炎的发生率[9]。而乳头小切开联合球囊扩张则随之应用而生。相关文献报道，乳头小切开联合球囊扩张术后总并发症发生率较单纯乳头切开无明显增加[10]，甚至有所降低[11]。乳头小切开联合球囊扩张已成为胆总管结石的主要的手术方式。

综上所述，胆囊切除的老年患者胆总管结石的发病率更高；伴乳头旁憩室的老年患者男性胆总管结石发病比例高于女性患者；憩室的存在增加了的术前误诊率。随着手术方式的转变，特别是乳头小切开联合球囊扩张的应用，对于老年胆总管结石伴乳头旁憩室的患者，内镜下微创治疗是一种疗效肯定、创伤小的方法。

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