斜肋下腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后的镇痛研究

王晓霞，黄太满，郭志鹏，陈素红

(马鞍山十七冶医院麻醉科，安徽 马鞍山 243000)

腹横肌平面阻滞通过阻滞腹壁神经传入纤维提供24 h的镇痛[1]。斜肋下腹横肌阻滞(OSTAP)是阻滞技术的一个改良，穿刺针从肋缘附近、半月线的内侧入路的神经阻滞穿刺方法。临床实践的数据都证明能有效的提供在上腹部的术后镇痛[2-3],但多以超声引导。我们[4]应用腹腔镜引导腹横肌平面阻滞效果显著，进而采用斜肋下腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛，观察镇痛效果，评价其有效性及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3—8月马鞍山十七冶医院拟行腹腔镜胆囊切除术的40例患者为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁。用随机数字表法将40例患者均分为斜肋下腹横肌平面阻滞组(A组)与静脉镇痛组(B组)。手术结束后用腹腔镜引导斜肋下双侧腹横肌平面阻滞。排除标准：局麻药过敏，严重心肺肝肾疾患或功能受损，乙醇或药物滥用史，凝血功能障碍，腹壁穿刺部位皮肤破损或感染，腹腔镜转换为开放手术。本研究经马鞍山十七冶医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 阻滞方法 腹腔镜观察腹直肌外侧半月线处有明显分界，上腹部手指稍用力点按，腹腔镜下查找、观察并外部标记穿刺点；7#注射针刺穿皮肤，22号50 mm贝朗神经丛穿刺针，垂直缓慢进针，直到有2个明显的突空感，预示阻力消失表明穿刺针穿过筋膜层。第一次突空感示意穿过腹外斜肌筋膜。第二次突空感表示穿过腹内斜肌筋膜到达腹内斜肌和腹横肌之间。腹腔镜观察穿刺针针尖的位置，以确认没有穿透腹膜。如果穿刺针进入腹腔内或腹膜前将稍稍回撤。预注1 mL生理盐水，注射时无明显阻力同时在腹腔镜内可见小隆起；回抽无血无气后，A组注入0.25%罗哌卡因+5 mg·L-1肾上腺素30 mL，镜下能观察到逐步的平滑隆起而腹膜外注入则是水疱样的涨起。对侧同样操作。B组则注入等容量的生理盐水。所有神经阻滞操作均由高年资麻醉医生进行。术毕患者苏醒拔除导管静脉注射阿扎司琼10 mg后接持续镇痛泵。A组只为对照镇痛泵内加生理盐水100 mL，流速2mL·h-1。B组镇痛泵配方：舒芬太尼1 mg·L-1，流速2 mL·h-1。为排除干扰设持续输注泵关闭自控功能，当视觉模拟(VAS)评分≥4分时单次静注吗啡1 mg作镇痛补救。

1.3 麻醉方法 术前未用药。入室后常规监测心电图(EKG)、无创血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)；常规全麻以芬太尼0.4 μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、顺式阿库溴铵0.15 mg·kg-1静脉诱导插管后外科医师行四端口腹腔镜胆囊切除，充气压力为15 mmHg。切皮前未追加芬太尼。术中以丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持续泵注、吸入1.5%～2.5%七氟烷维持，间断静注罗库溴铵维持肌松，维持脑电双频谱指数(BIS)值40～60。

1.4 观察指标

1.4.1 有效性评价指标 有效性评价主要指标：(1)VAS评分：随访并记录术后1、4、8、12、24 h的VAS评分(0分为无痛，3分及以下为轻微疼痛，能忍受，4～6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，7～9分患者有渐强烈的疼痛，影响食欲，睡眠，10分为剧痛)；(2)吗啡的使用情况：记录首次注射吗啡的时间(h)、术后24 h静注吗啡次数(次)、吗啡的总用量(mg)。有效性评价次要指标：随访记录患者镇痛满意度。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者在不同时间VAS评分的比较/(分，

1.4.2 安全性评价指标 (1) Ramsay镇静评分(焦虑、躁动为1分；清醒、安静合作为2分；嗜睡，对指令反应敏捷为3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒为4分；入睡，对呼叫反应迟钝为5分；深睡不能唤醒为6分)；(2)随访并记录术后注药完毕、1、4、8、12和24 h SBP、DBP、HR；(3)并发症：呼吸抑制(呼吸频率<8次/分钟或SpO2<92%)、穿刺部位血肿、感染，内脏损伤；恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等发生率。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组患者全部完成试验及观察，无脱落及剔除。两组一般资料和手术时间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

2.2 镇痛效果 (1)VAS评分：A组术后1、4、8、12 h VAS评分明显低于B组；术后24 h VAS评分差异无统计学意义，具体数据见表2。(2)吗啡的使用情况：24 h内首次注射吗啡的时间高于B组，静注吗啡次数和吗啡的总用量均低于B组，差异有统计学意义(P<0.01)，具体数据见表3。(3)镇痛满意度：每位患者问卷调查镇痛的效果、睡眠、有无异常反应等自我感觉的百分制评分A组97分高于B组93分。

表3 两组吗啡使用情况的比较

2.3 安全性评价指标 两组不同时点的Ramsay镇静评分见表4,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。注药完毕、1、4、8、12和24 h 的SBP、DBP、HR均在正常范围，组间比较差异无统计学意义(P>0.05),具体数据见表5。B组发生恶心、呕吐2例，A组无1例发生；两组均无穿刺部位血肿、感染及皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生。

表4 两组患者在不同时间点的Ramsay镇静 评分比较/(分，

3 讨论

传统观点认为腹腔镜胆囊切除术后的疼痛是轻微、短暂的，不需要特别处理。有研究显示，腹腔镜胆囊切除术后24 h内约65%患者存在中等程度的疼痛，23%的患者经历重度疼痛[5]。另有研究认为，手术当日疼痛最剧烈，随后3～4 d逐渐减轻[6]。目前对于腹腔镜胆囊切除的术后镇痛多采用静脉镇痛或多模式镇痛,但往往相关并发症较多。

腹横肌平面阻滞现已广泛用于疝修补,子宫、前列腺切除,剖宫产以及腹腔镜结直肠手术等下腹部术后疼痛[7-14]。但对于上腹部手术镇痛报道相对较少。Barrington等[2]的研究表面，类似于斜肋下的TAP多点注射证明能覆盖T7～T12神经分布区域。Niraj等[3]研究，斜肋下注射局部麻醉剂会导致T6～L1的区域麻醉。Chen等[15]采取斜肋下的高位阻滞方法用于腹腔镜胆囊切除的术后镇痛结果满意。腹腔镜胆囊切除术的外科手术切口通常是在脐、剑突下和上腹部区域，覆盖该区域的胸脊神经为T7～T12。因此斜肋下入路应该更易向上腹部区域蔓延，我们的研究也证实斜肋下入路为脐上手术提供足够的区域镇痛覆盖。为减少对结果的干扰，设立双对照，即LOSTAP及静脉泵皆有空白对照，同时用持续输注泵关闭自控功能。结果显示腹横肌平面阻滞组在术后1、4、8、12 h VAS评分均低于静脉镇痛组；同时吗啡的首次使用时间明显延迟，24 h内吗啡使用次数、使用量均明显低于静脉镇痛组；虽然Ramsay镇静评分无差异，但在预先使用阿扎司琼后静脉镇痛组仍有2例出现恶心、呕吐，而腹横机平面阻滞组则无1例发生；因此患者的镇痛满意度较高。两组均无穿刺部位血肿、感染及皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生。虽然两组镇痛效果都良好，但综合来看斜肋下腹横肌平面阻滞的效果更优。OSTAP不是神经丛阻滞，而是平面的筋膜层阻滞因此依赖于局麻药的扩散，文献中选用局麻药的浓度从0.25%～0.50%；剂量从15～30 mL[3-4，7-14],我们认为在OSTAP阻滞中局麻药的扩散范围比局麻药的浓度更重要，而筋膜层间的局麻药的吸收动力学也直接影响血浆局麻药的水平；OSTAP需要的局麻药容量较大，而腹横肌平面的肌肉筋膜层的血供十分丰富，因此我们加用肾上腺素，尽可能减少局麻药的吸收的毒副反应并延长作用时间。本研究参照神经阻滞常用浓度0.25%罗哌卡因，共60 mL即150 mg的剂量，理论上是安全的，实际操作中在所用浓度和剂量下，两组患者血流动力学稳定，术后注药完毕、1、4、8、12、24 h SBP、DBP、HR均在正常范围，轻微波动，组间比较差异无统计学意义；未发生不良反应及毒副作用。

超声引导下的神经阻滞被认为是神经阻滞的金标准[16]，简单、安全、可直接观察穿刺针走向和局麻药的扩散，而明显提高成功率。但腹横机平面阻滞的超声引导定位的是腹横机平面的筋膜层而不是具体的神经，因此定位精准的优势就相对减弱并且肥胖者显示困难。有报道显示，由手术医生使用腹内直视的方法行腹横平面阻滞操作，在剖宫产[17]或结肠直肠癌[18]手术后的应用。本研究观察腹腔镜引导斜肋下入路的腹横机平面阻滞，结果发现斜肋下入路的视野清晰，腹直肌外侧半月线处的分界清晰；定位、“突空感”、注药、扩散以及注药后的球形隆起都十分明显。操作简单即使在肥胖患者穿刺时的“突空感”不明显，但在腹腔镜下的内部确认却很容易。

表5 两组患者血流动力学变化

我们的操作方法迄今为止暂未发现并发症，但要注意的是，由于操作如同盲探，重要的是“突空感”，尽可能选用针尖较钝的神经刺激针，这样在穿过腹外斜肌、腹内斜肌以及腹内斜肌和腹横肌的筋膜层时能够容易感觉到两次阻力消失的感觉；同时要注意腹腔镜动态注药过程及药物的扩散，保障成功率；要在麻醉前在腹部、斜肋下做标记和定位避免气腹后腹部膨隆拉伸使穿刺点过高；同时要避开端口2 cm以上以避免药物从伤口渗出而影响效果。

综上所述，斜肋下腹横肌平面阻滞在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果满意，同时减少了吗啡用量及不良反应发生率，值得临床推广。

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