口腔肿瘤患者术后经皮微创气管切开的临床护理

黄雅君

【摘要】目的：总结和探讨口腔肿瘤患者术后经皮微创气管切开临床护理的经验和方法。方法：对41例口腔肿瘤患者术后进行经皮微创气管切开，总结气管切开术前、术中和术后的配合及护理。结果：通过精心的配合和护理，41例患者均顺利完成气切，术后恢复良好，无一例因护理导致的并发症发生。结论：优质的护理可以提高微创气管切开的安全和效率，减少并发症的发生，促进患者术后的康复。

【关键词】口腔肿瘤;临床护理;经皮微创气管切开

口腔肿瘤手术一般创伤比较大，常常同时进行游离瓣的修复，术后很容易发生出血和肿胀，由于病灶在口腔内，出血和肿胀会导致上呼吸道的堵塞[1]，危及到患者的生命安全，因此临床上经常选择气管切开来避免出血和肿胀带来的风险。常规的气管切开由于创伤大、出血多、操作时间长及并发症多等缺点逐渐被经皮微创气管切开取代。经皮微创气管切开是近年来微创医学领域发展起来的一项新的技术，有效的预防了呼吸道梗阻带来的危害，而且该方法操作简便、快速、出血少、并发症少等优点在很多学科进行了推广[2]。现总结我院自2014年1月年至2016年12月开展的41例微创气管切开的病例的配合及护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年12月期间在我院进行经皮微创气管切开的口腔肿瘤患者41例，其中男27例，女14例，年龄在3 5-76岁，平均59±4.3岁，41例患者中舌癌18例，颊癌13例，牙龈癌6例，口底癌4例，所有患者均进行了游离皮瓣或者临近皮瓣的修复。

1.2 手术方法

患者仰卧位，头后仰，肩部垫高，使颈部充分伸展，暴露气管标记;常规消毒铺巾，在第2～3气管环之间进行局部浸润麻醉，并向气管内快速推2%利多卡因2ml进行气管内表面麻醉;在2～3气管环之间的皮肤做1～1.5cm的横切口，以穿刺针垂直进针，回抽空气确认在气管后拔出针芯，将套管针尾端略向头部倾斜，植入引导丝，拔出套管针，将扩张器依次沿引导丝扩张皮下到气管前壁，继续钝性扩张皮下组织和气管间隙到一定程度，在导丝的引导下植入气管切开导管，然后拔出管芯和导丝，确定在气管内，进行止血、固定和吸痰，连接麻醉机。

2 护理

2.1 心理护理

术前充分的心理护理对患者术中及术后的配合非常重要。耐心的告知患者及家属气管切开的方法和必要性，解释经皮微创气管切开的优点，可以陈述以前成功的病例，简单的让病人了解气管切开的操作过程，让患者能够相信并接受[3]。告诉家人及患者需要配合和術后的注意事项，获的家人和患者的配合，有利于患者的康复。

2.2 手术的准备和配合

（1）口腔肿瘤患者气管切开一般选择在手术结束后麻醉苏醒期进行，在气切过程中既要进行呼吸的恢复，又要维持患者的镇静状态，做好气切过程中的各项心电监护，包括血压、脉搏、血氧饱和度、麻醉深度和心电图等。

（2）物品的准备：吸引器、吸痰管、持针器、消毒碘伏、局麻药和气管切开插管包内有气管切开插管，引导丝、消毒单、手术刀片、气管扩张钳、各种型号的创面扩张器等。

（3）清理患者鼻腔、口腔和气管内的分泌物及伤口分泌物。

（4）配合医生评估患者气管切开的困难程度，给患者肩下垫枕，充分暴露患者颈部郑中的气管位置，在2～4气管环处进行穿刺部位的定位，避开颈部清扫的切口，避免引起伤口漏气。熟悉操作步骤和器械，密切观察医生的操作过程，准确和熟练地传递手术所需物品，保证手术的顺利进行。

（5）通过呼吸的气流或者呼吸末C02的波形来判断气管导管的位置，清除气管内分泌物，将气管导管进行固定。

2.3 术后护理

2.3.1 观察和监护

密切观察患者的各项生命体征，持续进行心电监护并记录各项指标，包括血压、心率、血样饱和度、心电图、呼吸频率和潮气量等;观察气管切口的渗血情况，观察患者有无呼吸道堵塞、皮下气肿和血肿、气胸和食管气管瘘等并发症，对异常情况要及时准确的记录并向医生报告处理;关注患者有无烦躁、焦虑等症状，给予安抚和解释，对不能配合的患者可给咪达唑仑、右美托咪定等进行辅助，使患者处在安静状态。

2.3.2 气管插管导管的护理

密切关注气管导管的固定情况，防止气管导管的意外脱出;对气管导管的套囊进行定时放气和充气，一般每2-4小时一次，套囊内压力控制在25cm H20以下，放气后再充气前间隔10分钟左右，在放气前要清理口鼻腔内的分泌物和伤口渗出物，防止异物顺气管导管外壁进入肺内;一般在气切后24至48小时间进行首次更换敷料，以后每天至少更换敷料一次，每次仔细观察伤口情况，防止伤口感染。

2.3.3 呼吸道的护理

优质的呼吸道护理可以降低术后肺部感染的发生率，有利于患者的早日康复。

（1）保证监护病房舒适的环境，定期的消毒，保持室温维持在22～25℃，相对湿度在50%～70%。

（2）排痰护理，对呼吸道有痰的患者，鼓励患者自己将痰咳出来，可以避免气管导管吸痰造成的痛苦和增加的肺部感染几率;对于不能自己咳痰的患者，可以用吸痰管辅助患者将痰吸出，要选择合适的吸痰管，要有一定的深度，避免呼吸道深部的分泌物不能充分的吸干净，从而形成痰痂堵塞呼吸道;吸痰时要禁止暴力，避免气管粘膜的损伤，每次吸痰时间在10秒以内，吸痰次数不要太频繁，在患者感觉有痰时再辅助吸痰。吸痰时要密切关注患者自身的感受和监测各项生命体征，有异常情况立即停止吸痰并给予吸氧。

（3）气道的湿化和冲洗，良好的湿化气道护理可以降低痰液的粘稠度，有利于痰的排除，避免了痰痂的形成和呼吸道的堵塞[4]。可以利用输液泵将0.5%的氯化钠湿化液持续滴到气管内，速度一般在4 - 10ml/h，根据患者分泌物的量和性质调节速度;需要配合常规的雾化，雾化液内可根据患者情况配有抗生素、激素等药物，一般2～3次/天;对于形成痰痂和痰液非常粘稠的患者，可给与2～5ml的生理盐水用注射器进行呼吸道的清洗，及使用吸痰管将分泌物和冲洗液吸干净。

3 结果

通过精心的配合和护理，41例患者均顺利完成气切，手术时间5-13分钟，平均8.7±1.9分钟。手术创伤比较小，无大出血、窒息、缺氧、气管食管瘘和气胸等严重并发症，2例患者伤口有少量渗血，压迫数分钟后止血。患者术后恢复良好，无一例因护理导致的并发症发生。

4 讨论

口腔内肿瘤手术创伤比较大，位置靠近上呼吸道，术后的水肿、出血和修复的瓣都会影响到患者的呼吸，严重的可能堵塞呼吸道，危及到患者的生命安全。因此，术后气管切开来预防呼吸道阻塞己成为口腔肿瘤手术常用的方法[5]。传统的气管切开主要是有外科医生操作，切口和创伤比较大，操作时间长，对短颈肥胖的的患者暴露气管困难，恢复时间久，不利于患者的康复，也增加了术后护理的时间和工作量。由于切口比较大，回复后疤痕很明显，在气切时需要切断切管环，在术后容易造成气管的狭窄。经皮微创气管切开皮肤切口比较下，约1～1.5cm，恢复后伤口相对美观;用穿刺针进行定位，位置准确，借助引导丝和专用扩张钳进行钝性分离，避免了损伤周围血管和甲状腺的风险，也减轻了对气管前壁各层组织、血管、神经和气管环的损伤，减少了伤口出血量;由于定位明确，创伤较小，因此，明显降低了皮下气肿、气管食管瘘和肺部感染的发生率。对于术后护理，微创气管切开技术相比传统的气管切开也有明显的优势，不仅可以明显的降低术后肺部感染、伤口渗血等并发症，还可以减少患者的康复时间和创伤带来的痛苦，缩短了患者的住院时间。

总之，在口腔肿瘤的手术中，经皮微创气管切开不仅可以解决术后呼吸道堵塞，相比較传统的气管切开，经皮微创气管切开在切口的美观、创伤、出血、操作时间及降低并发症方面都有着明显的优点，优质的护理可以降低患者的术后并发症，加速患者的康复。

参考文献

[1]姜莹，沈丈英.颌面外科留置气管插管患者的需求调查与护理[J].吉林医学，2010，31（24）：4204.

[2]杨春霞，马小芳，杨宝义.经皮扩张气管切开危重患者围术期的护理[J].国际护理学杂志，2013，32 （11）： 2607-2608.

[3]陶丽丽.预防性经皮扩张气管切开的围手术期护理[J].中国实用医药，2010，31： 156 -157

[4]保广莉.气管切开术后气道湿化的护理体会[J].临床合理用药，2011，4 （01）：111.

[5]隋良朋.谈谈口腔肿瘤手术中如何选择气管切开术[J].北京口腔医学，2000，8 （01）：11-13.