口服给药方法决策的药学基础

李静+张玉侠+吕迁洲+蔡映云

摘 要 探讨口服给药方法决策的药学基础。查阅文献，总结口服给药相关的药学知识。口服给药的服药时间、间隔、剂量、顺序、体位、进药方法、送药饮液、药物保存等均与药物的药学特征相关。因此必须掌握口服给药相关的药学知识，才能正确、合理地运用此种给药方式，保障患者用药安全和有效。

关键词 口服给药 药学 合理用药

中图分类号：R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2018）03-0057-04

Pharmaceutical basis for decision making in oral administration*

LI Jing 1**， ZHANG Yuxia 2， LYU Qianzhou 1***， CAI Yingyun 3

（1. Department of Pharmacy， 2. Nursing Department， 3. Department of Geriatrics， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT To investigate the pharmaceutical basis for oral administration. The literatures were reviewed and the pharmaceutical knowledge related to oral administration were summarized. The medication time， interval， dose， sequence and posture of oral administration， method of administration， delivery liquor and drug storage were all related to the pharmaceutical characteristics of the drugs. So it is necessary to master the knowledge of pharmacy related to oral administration so as to correctly and rationally use the way of administration， and to ensure the safety and effectiveness of medication.

KEY WORDS oral administration； pharmacy； rational use of medicine

口服給药是临床上应用最广泛、最方便的给药途径。但若要使口服药物最大程度地发挥药效，避免或减少药物不良反应的发生，还需正确、合理地运用口服给药这种方式。而口服给药方法的决策与病情、患者和药学特征都有关系。相关知识不但是临床医生和临床药师必须掌握的，对于护士来说，也是十分重要的必须掌握的知识。本文就口服给药相关的药学知识作一介绍。

1 服药的时间

口服药的时间可根据一天的时间运作规律分清晨、上午、中午、下午、晚上等，也有根据进食的情况分餐前、餐时、餐后、任何时间等，有些还可以根据生理活动或病情而定，如疼痛发作时、活动前、入睡前等。服药时间除了需结合患者的疾病、个体情况，还必须根据药物理化性质、药效学、药动学、药物与食物或药物的相互作用、药物的不良反应等药学知识来决定。

1.1 药理作用

一般来说，对胃部无刺激性且在胃内发挥作用的药物，要餐前服用，如胃黏膜保护剂可在酸性介质中形成高黏度物质覆盖在胃黏膜表面从而避免胃酸的刺激[1]。一些刺激食欲的健胃药.宜在餐前服，可刺激味觉感受器，使胃液大量分泌。在消化过程中发挥作用的药物如助消化药应餐时服用。

降糖药的服药时间应根据作用机制、用药目的而定。例如2型糖尿病患者胰岛素分泌功能受损，餐后胰岛素分泌减少或高峰相对延迟，使进餐后的血糖更高。为了控制餐后高血糖，使降糖药血药浓度达峰时间与餐后2 h血糖峰值相一致，从而起到最佳的降血糖作用，并减少下一次餐前低血糖反应的发生，一般需在餐前30 min服用。而阿卡波糖与食物中的碳水化合物竞争性抑制a-糖苷酶，可延缓碳水化合物降解，还可延缓葡萄糖的吸收，从而延缓和降低餐后血糖的升高，需在餐前即刻服用或与第一口主食咀嚼时服用[2]。

1.2 药物的吸收

口服给药后，药物须先经过胃肠道的吸收才能进入血液，所以影响药物吸收的一些因素也决定了服药时间。

1.2.1 食物的影响

药物暴露的胃肠道环境直接影响药物的吸收，而食物是影响胃肠道环境的重要因素，因为食物可以改变胃排空速率、改变消化道内容物的pH，或与药物发生理化反应等[3]。食物可延长药物的胃排空时间，食物量越大，药物的胃排空时间越长。且食物在消化时要吸收水分，使消化道内液体减少，影响固体制剂的崩解和药物溶解，影响药物溶出速率。食物还使消化液黏度增大，减慢了药物在胃肠壁扩散速度而影响吸收，减少有些药物吸收，使峰浓度（Cmax）降低、达峰时间（Tmax）延长。因此，使药物吸收速度和程度降低的那些药物应空腹服用，例如食物会延缓对乙酰氨基酚的吸收速度，降低其生物利用度，空腹服用对乙酰氨基酚在20 min内达到最大血药浓度，而餐后服用的达峰时间需2 h[3]；又如培垛普利是前体药物，吸收后转化成活性代谢物培哚普利拉，而食物可降低培垛普利拉的转化，影响其生物利用度，故必须餐前服用[4-5]。食物还可与药物发生吸附、络合等物理化学反应影响药物吸收，如菠菜、茶、杏仁等含丰富的草酸，与钙补充剂同服时草酸在小肠内会与钙结合，产生无法吸收的不可溶物质，阻碍钙的吸收[3]。食物中纤维可吸附地高辛，使其吸收率降低10%左右。食物和奶制品中的多价金属离子（如钙、镁、铁、锌等）容易与喹诺酮类、四环素类药物络合，对药物的吸收和疗效有明显影响，因此这些药物和相应的食物应错时服用[4]。endprint

另一方面，食物也可促进有些药物的吸收。脂肪类食物可促进胆汁分泌，胆汁酸具有表面活性作用，可增加难溶性药物的溶解度，提高药物吸收。食物还可减少药物对胃肠道的刺激性和提高胃中不稳定药物的稳定性。食物降低胃排空速率可延长溶出较慢的药物在胃内的滞留时间，从而增加药物的胃吸收，如脂溶性维生素因食物中有较充足的油脂使其更易吸收，故宜在餐后服用。维生素B2特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，大量的维生素B2在短时间内通过胃集中于十二指肠，降低其生物利用度。而餐后服可延缓胃排空，使其在小肠中较充分地吸收。但须注意的是进食后组织器官的血流量增加，使有些药物的吸收加快、生物利用度增大、血浓度过高，容易出现不良反应，如美托洛爾普通片剂，适宜空腹服用[3]。

1.2.2 药物相互作用

服药时间还需考虑药物相互作用对药物吸收的影响，如铝碳酸镁会与其他药物结合而降低吸收，影响疗效，应错开1～2 h服用[3]。含铁、锌、镁、钙的制剂可干扰喹诺酮类药物的吸收，需在服用喹诺酮类药物前或后至少间隔2 h服用[2-4]。

1.3 药物的不良反应

为了避免或减轻药物造成的不良反应，对胃肠道刺激性较强的药物要餐后服用，如非甾体抗炎药、糖皮质激素类药、组胺H1受体阻断药、铁剂等。抗过敏药宜在临睡前30 min服用，可减少嗜睡等副作用。若与食物同服可减轻不良反应而又不影响生物利用度的药物则推荐餐时服用，例如卡维地洛为非选择性的b和a阻滞剂，口服后很快被吸收，但与食物一起服用时，其吸收减慢而生物利用度没有明显受影响，且可减少引起体位性低血压的危险性，因此推荐对充血性心衰患者必须餐时服用[4]。二甲双胍胃肠道不良反应发生率高，常于餐中或餐后即服[5]。氢氯噻嗪应在早上给药，此时尿中排出的Na+/K+比值较大，副作用减小，且可避免夜间尿多影响睡眠[6]。

1.4 药物起效时间、药物的半衰期和生物节律

药物起效时间、药物半衰期等药动学特点和生物节律等也决定了口服药物的给药时间。如硝酸甘油舌下含服起效快，药效维持时间也短，预防心绞痛时，可在劳作或如厕前5～10 min含服。心绞痛发作时，含服1片硝酸甘油无效，5 min后即可再含服第2片。晕车、晕船者需提前30 min服用防晕车药才能起到预防作用。主要降胆固醇的他汀类药物，因胆固醇合成高峰在凌晨，大部分他汀类药物半衰期较短，一般推荐睡前服用，但半衰期很长的他汀如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，则可在一天中的任何时间服用。高血压患者24 h血压呈昼夜节律变化，一般只需白天用药。若夜间血压不高者临睡仍然用药，则血压下降过低，易诱发脑梗[6]。治疗便秘的泻药如酚酞、液体石蜡等，服药后8～10 h才见效，一般睡前给药，可在次日早晨排便，若白天服药，晚上频繁排便则影响睡眠。

值得注意的是生物节律可改变药物在体内的药动学和药效学，使药物的生物利用度、血药浓度、药物代谢和消除过程随之发生变化。为达到最佳疗效，减少不良反应的发生，需要选择合适的时间服药。例如地高辛于上午8～10时服用时，血药峰浓度稍低，但生物利用度和效应最大；若下午2～4时服用时，尽管血药峰浓度高但生物利用度低。所以上午服用地高辛不但能增加疗效，而且能减低其毒性作用。钙拮抗剂、硝酸酯类、b受体阻滞剂在上午使用，可明显扩张冠状动脉、改善心肌缺血；但若下午服用则作用强度不如上午。所以心绞痛患者最好早晨醒来时马上服用抗心绞痛药[1]。

2 服药间隔

口服药物服药间隔与药物的半衰期、药物体内消除的速度、药物的剂型等有关。

2.1 半衰期和体内消除的速度

多数药物的给药间隔略等于一个半衰期。血浆半衰期短的药物给药间隔短，给药次数多；半衰期长的给药间隔相对延长，可减少给药次数或一天一次给药。所谓“1日多次”服药，这里的1日应按24 h计算。如普罗帕酮一日3次口服，给药间隔应为每8 h一次，这样才能维持体内恒定的血药浓度。而对于高浓度持续给药会导致耐药的硝酸酯类药物，则不应每天平均数小时一次，而推荐采用偏心给药或间歇给药方法，即将一天的剂量集中在白天分次服用，使当天最后一次服药与次日第一次服药之间至少间隔14 h，减少体内药物浓度的恒定性，避免激活肾素-血管紧张素系统，从而保持该药抗心绞痛作用。

2.2 剂型

缓释片或控释片则可延长给药间隔，实现每日1～2次给药，不仅使体内血药浓度相对平稳，还能提高患者的依从性。如硝苯地平片制成长效剂型硝苯地平缓释片，其在体内缓慢释放，血药浓度-时间曲线平缓长久；若制成控释片，则以零级速率恒速释放，药效更为平稳。

3 服药的剂量

药物一般按常用剂量服用，但有些药的剂量必须个体化，这除了与机体差异、治疗目标等有关外，药学特性也是重要因素。例如某些药物治疗窗比较窄，容易引起毒性反应，而该药物的代谢清除又受生理、病理、药物相互作用等影响较大，需要监测血药浓度和加强药学监护，根据药动学和药效学原理来确定适合该患者的个体化的给药方案。例如服用免疫抑制剂环孢素、他克莫司、霉酚酸酯者都需要监测血药浓度，避免其血药浓度过高引起毒副作用或血药浓度过低导致器官移植排斥反应[7]；又如地高辛给药前应先测脉率、心率，并注意其节律变化，脉率低于60次/min或节律齐时则不可继续服用，怀疑地高辛中毒时，需进行血药浓度监测并调整剂量。

4 进药方法

口服药物的进药方法有吞服、嚼服、冲服、舌下含服等，与药物的剂型和药动学特性有关。液体状的口服制剂，可按医嘱或说明书上的用量，直接饮用。颗粒剂需用温水冲服，粉剂也应溶解在水中后服用，以免药粉呛人气管。一般片剂和胶囊可吞服，但不可干吞。而泡腾片是含有泡腾崩解剂（通常是有机酸和碳酸钠、碳酸氢钠的混合物）的一种片剂，遇水后即可发生酸碱反应，产生大量二氧化碳，使片剂迅速崩解和融化[8]，故不能直接放入口中。如果直接吞服则在口中或胃中产生大量二氧化碳可导致窒息甚至死亡，尤其是儿童。另外，药物经胃肠道上皮进入全身血液循环前，先由肝门循环将摄入的药物转运到肝脏，肝酶会使一部分摄入的药物失活，即所谓首过效应。口服药物在肝脏的首过效应越大，生物利用度越低。如硝酸甘油口服起效慢且由于肝脏的首过效应使药效大大降低，必须舌下含服才能快速起效。endprint

对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物，如铁剂、酸类，为避免药物和牙齿接触，可用饮水管吸入药液，且在服药后漱口[6]。

口服药物整片吞服，还是可以掰开、压碎或咀嚼，与药物的剂型和制剂工艺有关。糖衣片、肠溶片、胶囊剂等，不要嚼碎、压碎或拆开服用，若破碎服用则可影响治疗效果或增加不良反应。如阿司匹林肠溶片在普通片剂外面包裹了肠溶衣，在胃液中不崩解，而在肠液中开始崩解和吸收，避免了对胃黏膜的直接刺激作用。达比加群酯胶囊如在去除胶囊外壳后直接服用颗粒，其生物利用度可能会有最高达75%的增加，这就可能大大增高达比加群血药浓度，并导致出血风险增高[9]。因此，在服药前应注意胶囊的完整性，告知患者千万不可打开胶囊而直接服用其中的颗粒。胶囊剂一般也不适合拆开将胶囊内的药物倒出服用，制成胶囊的药物常常是味苦、难闻、对消化道黏膜有刺激性或者药物会被胃酸破坏，拆开服用就达不到预期的治疗效果或易发生不良反应。控释片、双层片等若破碎后服用，则破坏药物内部骨架结构而使药物达不到原来长效的目的，且短时间内突然大量释放，易造成毒副作用。对药片上有明显切痕的缓释片可以沿切痕掰开服用， 但是不要研碎。对于必须完整吞服的药片或胶囊，而吞咽困难者，可将药物放在舌的后部，喝水咽下。

而某些药物则需咀嚼后服用，才能更快更好地发挥作用。例如铝碳酸镁经咀嚼后分散成微小颗粒，覆盖在消化道黏膜上形成保护膜。钙制剂崩解较慢，嚼碎后服用不仅有利于钙离子的溶解，还可减轻对胃黏膜的刺激。阿司匹林肠溶片一般情况下需整片吞服，但是在急性心肌梗死急救时，为了快速发挥疗效，必须嚼服。

当患者昏迷、吞咽困难时，需通过鼻饲等方式将口服药物直接输入胃肠道。鼻饲给药的药物剂型通常以溶液剂、糖浆剂、混悬剂或可溶性片剂较为适宜。也可以将药片磨粉后和水注入鼻饲管。但肠溶片磨粉后破坏了药片表面的特殊结构，不能对胃黏膜起到保护作用；控缓释片磨粉后破坏了控缓释的结构，达不到控缓释的作用；它们都不宜经胃管给药。

5 服药的顺序

几种药物可一起服用还是必须分服及先后顺序安排主要应考虑相互影响问题。如止咳糖浆与其它药物联合服用，应最后服用止咳糖浆[6]。因服用止咳糖浆后不宜饮水，以免冲淡药物，降低疗效。有些药物的吸收会受到助消化药或增加胃肠蠕动药的影响，可以先服或间隔2 h后服用。如甲氧氯普胺与对乙酰氨基酚、四环素、左旋多巴、环孢素合用时，可增加后者在小肠内的吸收，与西咪替丁、慢溶剂型地高辛同用，会使后者的胃肠道吸收减少，如间隔2 h服用可以减少这种影响。考来烯胺可延缓或降低其他与之同服的药物的吸收，特别是酸性药物；也可减少肝肠循环，如噻嗪类利尿药、地高辛、雌激素、孕激素、甲状腺激素、华法林等；可在考来烯胺服用前1 h或服用后4～6 h再服用其它药物[4-5]。

6 服藥的体位

口服药物一般采用直立体位或端坐体位，尤其是大药片和胶囊，这样可使药物顺利经过食道进入胃。服药后一般不能立即卧床，要稍活动再卧床休息。卧位吞服药物则易使药物粘在食道上，药物直接刺激食道黏膜会引发炎症和溃疡，且药物不能完全进入胃肠道也会影响疗效，如口服抗生素、抗肿瘤药、抗胆碱药、铁剂、胶囊剂等；若饮水量太少或服药后立即卧床，更容易引起药物性食管溃疡[6]。

硝酸甘油能扩张外周血管、降低血压，患者含服硝酸甘油时如采取站立体位则可能因体位性低血压而晕厥。因此，含服硝酸甘油最好采取半卧位。服用睡眠诱导期短的安眠药如唑吡坦作用快，应在睡前服用，服用后立即躺卧，以免发生意外[2]。

7 送药的饮液

对于大多数口服药物，最好的送药饮液是白开水[6]。水有润滑口腔和食道的作用，又能加速药物在胃里的溶解，促进吸收。白开水与所服药物也没有相互作用之虞。饮液还有利于加速排泄，减少毒副作用。

送药饮液量需根据药理作用和不良反应等特点有所差异。例如止咳糖浆服后不宜饮水，以免冲淡药物，降低疗效[6]。某些药物为减少不良反应必须多饮水，如复方新诺明经肾脏排泄，尿少时易析出结晶引起肾小管堵塞，需指导患者服药后多饮水；服用苯溴马隆期间也需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1.5～2 L），以免在排泄的尿中尿酸浓度过高导致尿酸结晶。对于一些肠溶制剂如阿司匹林肠溶片，服药时增加饮水量，使胃内容物体积增大，渗透压降低，胃排空速率加快，进入小肠后药物的稀释液可与肠壁充分接触，也有利于药物的吸收[4]。

饮液的温度不宜过高[6]，一些助消化药如胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等，遇热后会凝固变性。如维生素C不稳定，遇热水后易失去药效；含活性菌类如地衣芽孢杆菌活菌颗粒、双歧杆菌三联活菌胶囊等遇热后活性菌会被灭活。泡腾片则应先取半杯凉开水或低于40 ℃温开水（100～150 ml），将一次用量的药片投入其中，待气泡完全消失后，摇匀后服下。胶囊遇水会变软变黏，服用后易附着在食道壁上，造成损伤甚至溃疡，所以送服胶囊时要多喝水，以保证药物确实被送达胃部，因此饮水量应不少于300 ml。

禁用茶、咖啡、果汁或牛奶送服药[6]，因为果汁含酸性物质，可使药物提前分解或使糖衣提前溶化，不利于吸收。某些碱性药物如碳酸氢钠等与酸性果汁同时服用，会发生酸碱中和反应影响药效。酸性果汁送服磺胺类药物则可降低药物的溶解度，易引起尿路结石。一些药物如苯二氮？类、钙拮抗剂、环孢素等用葡萄柚汁送服，可使吸收量增加。例如环孢素与葡萄柚汁同服，环孢素AUC和Tmax比用水送服高1.5倍[3]。大量的葡萄柚汁还可抑制肝药酶的活性，使经CYP 3A4代谢的药物的血药浓度增高，引起不良反应。茶叶中含有咖啡因、鞣酸等，这些物质可与某些药物成分发生反应，使药物失效或产生不良后果。如铁剂和茶叶中的鞣酸接触，可形成难溶性铁盐，妨碍吸收。牛奶中含蛋白质、脂肪酸较多，可在药片周围形成薄膜将药物包裹起来，影响药物的吸收。奶制品中还含有较多的钙、磷酸盐等，这些物质可与某些药物生成难溶性盐类，影响疗效。endprint

8 药物的保存

药物的保存条件与药物的理化性质和剂型有关。有些易潮解、易氧化的药物需密闭保存，例如维生素C会被空气缓慢氧化变色，制成的内服泡腾片吸湿性很强，逐渐引潮，致崩解不良，应采用锡纸遮光、带干燥剂、密闭储存包装，以增强药品的稳定性[8]。散剂的比表面积大，其吸湿性、风化性也较显著，散剂吸湿后会结块、变色、分解等，从而降低药物疗效。胶囊剂在高温、高湿条件下不稳定，若长期储存，其崩解时限明显延长，溶出度也有很大变化。储存温度一般不应超过25 ℃，相对湿度不超过45%。当然过分干燥也会使胶囊囊壳中的水分丢失而易脆裂[4]。有些药物还需要避光保存，如硝酸甘油片需保存在棕色玻璃瓶中，遮光密封在阴凉处（不超过20 ℃）保存。有些药物制成薄膜衣片后相对稳定，但一旦分割后则不稳定，必须尽快服用，如盐酸贝尼地平片完整药片时可在1～30 ℃密封保存，而药分割后必须避光保存并在60 d内尽快服用。有些药物还需要冷藏保存，如双歧杆菌三联活菌散是活菌制剂，为保持药物活性应于2～8 ℃避光保存[4]。

综上所述，口服给药方法与药学特点密切相关，决策时必须注意到这些问题，才能正确、合理地运用这些给药方式，保障患者用药安全和疗效。

参考文献

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