基于循证理念的预见性干预在胸腰椎压缩性骨折肺部感染预防中的应用

孙霞 姜明敏

基于循证理念的预见性干预是指在护理期间提出问题，寻找最佳循证依据，利用循证依据早期明确危险因素，提前实施预防性护理对策，从而促进护理的质量持续改进[1]。胸腰椎压缩性骨折是临床常见的骨科疾病之一，常见于老年人群。随着中国老龄化现象的加重，胸腰椎压缩性骨折的患病率呈逐渐增加的倾向。胸腰椎压缩性骨折患者由于椎体高度缩短，脊柱后凸畸形容易引起严重的腰背部疼痛，严重影响患者的生存质量[2]。同时，肺部感染是胸腰椎压缩性骨折老年患者较为严重的并发症之一，是导致老年患者病死的主要诱因[3]。因此，如何在胸腰椎压缩性骨折患者中实施有效的基于循证理念的预见性护理以降低肺部感染的发生风险是护理工作的主要问题。本文探讨基于循证理念的预见性护理在胸腰椎压缩性骨折老年患者肺部感染预防中的应用价值，旨在最大程度降低肺部感染的发生风险，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2014年1月至2018年1月期间本院骨科住院部收治的胸腰椎压缩性骨折老年患者450例，其中男性247例，女性203例；年龄60～89岁，平均年龄(69.12±5.08)岁。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各225例，两组患者在性别、年龄、致伤原因、受教育程度、医疗付费方式、婚姻状况等一般资料之间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准： 全部患者均完善影像学检查，符合胸腰椎压缩性骨折的诊断标准[4]，年龄≥60岁，胸腰椎椎体坍陷小于原胸腰椎椎体高度2/3，胸腰椎椎体后壁完整，全部患者自愿参加试验并签署知情同意书。

2. 排除标准[5]： 合并凝血功能障碍，合并严重肝肾功能障碍，合并心肺功能不全，胸腰椎椎体病变范围大于3个节段，合并骨折相关的神经损伤，合并病理性骨折，合并骨髓炎，合并骨髓瘤，合并转移瘤，合并精神性疾病，合并全身感染性疾病，不能配合治疗与护理。

表1 两组患者一般资料之间的对比结果

三、治疗方法

全部患者均采用椎体后凸成形术，采用椎体后凸成形术穿刺包(美国Allegiance Health care公司)实施穿刺，抽出针芯，送入导针，拔除穿刺针，沿着导针方向送入工作套管与扩张套管，经工作套管缓缓钻入精细钻直至胸腰椎椎体前缘，取出精细钻，送入可扩张球囊。侧位X线片显示的胸腰椎椎体前3/4，并由后上向前下倾斜的部位作为理想位置。经C型臂X线观察球囊扩张与复位状况，待球囊达胸腰椎椎体四周骨皮质或胸腰椎椎体复位满意时暂停增压，球囊压力<300 psi，取出球囊后注入骨水泥。骨水泥可渗漏至椎管内、椎间孔、椎间盘与椎旁软组织，常规状况下骨水泥渗漏至椎间盘与椎旁软组织时则不导致任何临床症状，但当骨水泥渗漏至椎旁静脉丛与椎体中央后静脉则可能出现血管栓塞，甚至肺栓塞。

四、干预方案

1. 对照组患者采用常规护理： 针对肺部感染，护理人员指导患者有效咳嗽咳痰、呼吸训练、戒烟等，确保病房空气清新，注意保暖，避免肺部感染，并根据具体情况采用抗菌药物、吸氧与吸痰等治疗。

2. 观察组患者在对照组患者的基础上采用基于循证理念的预见性护理：

(1)成立基于循证理念的预见性护理小组： 小组成员包括护士长、主管护师、护士各1名，全部小组成员经循证理念、预见性护理、胸腰椎压缩性骨折基础护理等相关知识的系统规范化培训，掌握护理流程、方法与注意事项。

(2)循证依据： 根据提出的问题明确文献检索关键词，利用互联网检索医学文献数据库中关于胸腰椎压缩性骨折老年患者肺部感染的相关文献共156篇，其中有效性、实用性、可靠性等方面的医学文献共28篇。通过循证问题总结出胸腰椎压缩性骨折老年患者肺部感染的危险因素为：①脑细胞功能异常，对高碳酸血症与缺氧的刺激兴奋性降低，对呼吸系统的调控功能降低，从而增加肺部感染的发生风险[6]；②伤后呼吸道功能紊乱，细菌移位[7]；③疼痛刺激，咳嗽咳痰困难，呼吸道分泌物坠积于肺部[7]；④术后长期卧床严重影响呼吸道排出痰液；⑤合并肺心病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病与高血压等内科基础疾病；⑥免疫功能低下、营养不良等[8]。

(3)循证行为： ①制定科学规范化的护理方案：以循证医学作为护理理念，以预见性护理原则作为护理核心，制定积极的肺部感染预防护理方案，定期评价护理效果，调整护理方案，促进护理的持续质量改进。参照循证依据，明确可能存在肺部感染的危险因素，提前实施预防性护理对策；②功能训练：根据患者的病情状况，鼓励患者早期下床活动，促进肺康复，预防坠积性肺炎的发生；③合并症护理：护理人员根据合并症采用对症支持处理，持续监测血压、血糖、心电图等检测结果的改变；④疼痛护理：遵医嘱采用非药物疼痛干预、如音乐放松疗法、转移注意力等，必要时采用镇痛镇静药物处理；⑤呼吸道护理：护理人员指导患者深呼吸，采用叩背促排痰法，指导患者有效咳嗽咳痰；对于呼吸困难患者制定针对性的氧疗方案，通过鼻导管或面罩供氧，维持氧气分压>60 mmHg，动脉血氧饱和度90%～95%；对于血pH值<7.26， 二氧化碳分压>80 mmHg则采用无创机械通气，维持动脉血氧饱和度95%。对于合并哮喘、支气管痉挛患者遵医嘱采用解痉平喘药物治疗；⑥口腔护理：护理人员采用生理盐水棉球进行牙齿护理与口腔护理，2次/d，嘱咐患者饭前饭后漱口。

四、观察指标

1. 临床指标： 比较两组患者下床时间与住院时间的差异。

2. 并发症情况： 比较两组患者肺部感染、压疮、便秘、泌尿系统感染与下肢深静脉血栓形成等并发症发生率的差异。肺部感染的诊断标准[9]如下：①咳嗽咳痰；②发热，伴或不伴胸痛；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；④肺实变体征或湿性啰音；⑤胸片显示肺部间质性改变、斑片状浸润性阴影或片状阴影。符合①～④项中的任意一项加⑤项，排除肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺栓塞、肺水肿、非感染性间质性疾病、肺部肿瘤、肺结核等。

3. 干预满意度： 参照骨科护理管理质量标准[10]将护理满意度分为非常满意、基本满意与不满意，护理满意度=非常满意率+基本满意率。

4. 质量控制： 经严格培训的有经验的医师评定下床指证、出院指证与并发症情况，由非参与本文试验的护理人员录入与核对相关数据，避免试验参与者个人原因对结果产生偏倚，提高研究的科学性。

五、统计学方法

结 果

一、两组患者下床时间与住院时间的对比结果

观察组患者平均下床时间与平均住院时间明显短于对照组患者，两组患者比较具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者平均下床时间与平均住院时间的对比结果

二、两组患者并发症发生率的对比结果

观察组患者肺部感染发生率明显低于对照组患者，两组患者比较差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者压疮、便秘、泌尿系统感染与下肢深静脉血栓形成等并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率的对比结果[n(%)]

三、两组患者干预满意度的对比结果

观察组患者干预满意率明显高于对照组患者，两组患者比较具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预满意度的对比结果

讨 论

胸腰椎压缩性骨折患者常规采用内科保守治疗，但由于长期卧床休息则可能导致骨质疏松病情的恶化，严重影响骨折愈合，最终造成恶性循环，导致治疗疗效欠佳。同时，常规手术治疗由于手术创伤程度较大，且由于骨质疏松导致内固定松动，从而降低手术成功率。目前，胸腰椎压缩性骨折患者的微创疗法得到广泛的重视，椎体后凸成形术与经皮椎体成形术是最为常见的手术方式[11]。椎体后凸成形术由于操作简便、手术创伤程度小，疗效理想而获得广大医师的认可。椎体后凸成形术已在国内广泛开展，主要应用于骨质疏松性椎体压缩骨折、溶骨性转移瘤、骨髓瘤与脊椎血管瘤等疾病的治疗，具有理想的止痛效果，且通过加固椎体而增加脊柱的稳定性，可避免椎体进一步压缩，促进患者早期恢复日常活动，经扩张球囊充气后于椎体内形成空腔，确保更容易及安全注入骨水泥，并降低骨水泥渗漏的发生风险[12]。但术后由于年龄、肢体制动与体位等因素会增加脑栓塞、肺栓塞、肺部感染与下肢深静脉血栓等并发症的发生风险[13]。目前，由于肺部感染的发生率较高，且现有的肺部感染的预防指南对临床护理指导性欠佳，出现护理人员缺乏足够认知，护理人员被动执行医嘱，医患之间缺乏有效沟通等问题[14]。大量文献证实，通过有效预防肺部感染有助于显著改善预后状况[15]。积极的基于循证理念采用预见性护理可作为肺部感染的主要保护性因素，对于预防肺部感染发生具有重要的意义[16]。本文结果显示，基于循证理念的预见性干预的患者肺部感染发生率明显低于常规护理患者，两者比较差异不明显(P<0.05)，但两者压疮、便秘、泌尿系统感染与下肢深静脉血栓形成等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。基于循证理念的预见性护理患者护理满意率明显高于常规护理患者，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。显示基于循证理念的预见性护理有助于预防胸腰椎压缩性骨折老年患者肺部感染的发生，并显著改善护理质量。

综上所述，基于循证理念的预见性干预在胸腰椎压缩性骨折老年患者肺部感染预防中，有助于降低肺部感染明显缩短下床时间与住院时间，改善护理质量，值得临床推广应用。