文献学视角下住院患者医疗欠费的成因与对策

王晓晶

(首都医科大学附属北京潞河医院，北京 100069)

医疗欠费是患者接受医疗服务(即占有医护人员的劳动及消耗医疗物化劳动)时，未能及时支付相应的费用而形成的一种经济关系[1]。随着诊疗技术的进步和居民生活水平的提高，居民对医疗卫生服务的需求提高，医疗机构的患者量日渐增多，医疗风险也随之增加。医疗欠费是医疗机构管理工作中面临的最大医疗风险之一，影响医院的日常经营，导致医院财务状况恶化、资金周转困难，甚至危及医院的生存。虽然国家出台的一系列医疗保障制度在一定程度上有助于缓解医疗欠费问题，但无法从根本上减少此类现象的发生，医疗欠费已经成为公立医院发展的“拦路虎”。如何有效防范和控制医疗欠费这个“顽症”是医院和相关部门迫在眉睫的大事，对活跃医院经济具有重要意义。本文对医疗欠费的相关研究进行回顾，以北京潞河医院2013-2015年的欠费数据为依据，分析医疗欠费的主要成因，提出相应建议，以遏制恶性欠费行为的发生。

1 医疗欠费相关研究文献回顾

为从整体掌握我国医疗欠费相关研究的方向和研究热点问题，本文采用文献计量学中的知识可视化手段，以中国知网为数据源，采用主题词=“医药欠费”or“医药费”or“医疗欠费”or“医疗费”进行检索，共检索到相关文献8888篇(检索时间2016-08-01)，并利用在线分析功能，对国内医疗欠费相关研究成果进行关键词聚类分析。

中国医疗欠费研究主要分两个方向。(1)医疗欠费的现状与管理。梁海龙等从医疗欠费的性质、适用法律和潜在法律条件等方面剖析医疗欠费难题，提出通过解决卫生法不统一的问题来减少医疗欠费发生的建议。杨兴怡[2]等通过对湖北省35个县级公立医院改革试点的财务收支状况调查结果显示，县级公立医院医疗欠费总额逐年增加，其中以医保欠费最为常见，直接影响了医院资金的周转和日常业务有序进行。潍坊医学院管理学院的王薇，蔡维生，张强等人对山东省医疗欠费的状况进行了系列研究[1，3，4]，认为农民和弱势群体是医疗欠费的主体人群，且近半数医疗欠费人群属于需要先抢救后付费的人群，提出了建立医疗救助制度、推进公费医疗改革、完善医保体系等建议。(2)医疗欠费的影响因素研究。刘福祥对中国公立医院医疗欠费的问题进行了分析，认为其主要的影响因素为经济困难、医疗纠纷、恶意拒付以及突发事件。蔡维生等[5]认为除了上述影响因素外，车祸等民刑事案件纠纷、无主病人等也导致了医疗欠费的发生。瞿湘晶则认为医院经营管理不善是医疗欠费的重要因素之一，包括病人入院出院管理不严格、急诊或绿色通道入院病人未及时补交住院押金、各病室与医院结算中心协调配合不佳等。

通过对这些文献中的代表性文献的深入分析发现，在对医疗欠费的研究中，有些学者是利用二次文献进行分析，从而提出一些相关建议，所得出结论的科学性有待商榷，同时缺乏针对性。另有学者是通过大规模抽样调查，对不同等级的医院进行问卷调查，从而统计出有关医疗欠费的原因及影响因素，并提出相关的对策。但鲜有研究以医院财务部门的收支数据进行案例研究，对医疗欠费的现状与对策进行分析，从而为该院减少医疗欠费情况提供个性化的针对性措施。由于笔者在医院财务科工作数年，可以得到该院医疗欠费的详细资料，那么能否通过对该院医疗欠费的情况进行统计分析，从中归纳出医疗欠费的成因，并与前人研究相比较，为减少该院及相关医院此类现象的发生提供建议呢？

本文首先利用“鱼骨图”从文献学角度总结医疗欠费的成因；其次，统计该院2013-2015年医疗欠费的现状；最后，为解决该院医疗欠费提出个性化建议。

2 基于文献的医疗欠费成因分析

采用文献分析法，对医疗欠费的成因进行总结，从整体上掌握导致医疗欠费的一般性原因。结果显示，医疗欠费的成因包括贫困、单位欠保[6]、无主病患、突发事件、恶意欠款[7]、医患纠纷、刑事案件[3]等7个主要方面，每个方面又由不同的因素构成(见图1)。

贫困人员在这里主要指五保户、低保户、孤寡伤残等弱势群体。这类群体往往经济困难，无经济来源或经济来源较少，虽有医保但由于年老身体机能下降需常年治疗而导致贫困，一旦发生严重疾病，这类人群极易出现医疗欠费。无主病患即无钱、无家属、无证件的患者，这类患者入院大多因紧急情况需要入院急救，依照《院前医疗急救管理办法》的要求，医疗机构不得因费用问题拒绝或者延误患者院前医疗急救服务，通俗来讲即“先救人后交钱”，但这类病人由于缺乏医疗费用承担能力，因此往往导致医疗欠费的发生。恶意欠费是患者接受医疗卫生服务后，在有支付能力和承担能力的情况下不愿支付医疗费用，能赖就赖、能拖就拖。该院恶意欠费在医疗欠费中比重较大，且该现象有增无减，其主要方式包括：①恶意欠费患者就诊时往往采用虚假信息登记住院、在缴纳预交金时采取交空头支票或支票密码不符等手段来拖延缴费，达到不缴费的目的；②部分患者抓住医疗服务中的不足制造纠纷，拒付医疗费，通过医疗纠纷方式恶意欠费的情况不断出现，甚至部分患者采取“医闹”的方式恶意欠款，达到免费救治的目的；③有些患者熟练利用公立医院的救治原则、方针、政策等文件，知道医院不能见死不救，因此无论患者治愈与否，都会通过各种方式逃避交费；④意外伤害患者与肇事双方由于事故责任不明，医院在对患者进行及时救治后，由于双方相互推卸责任或虽责任已明确，但医疗欠费仍无人结算。

图1 基于文献的医疗欠费成因“鱼骨图”

3 医院医疗欠费实例

笔者以北京潞河医院近3年的财务数据作为数据源，分析该院医疗欠费的现状和个性化原因，为今后其它研究提供参考。

通过对该院2013-2015年住院患者医疗欠费数据的分析结果显示：2013年医疗欠费超过113万元，2014年超过160万元，同比增长41.59%；2015年超过240万元，较2014年增长了50%，历年医疗欠费以Y=82.357X的速度直线上升(相关系数R=0.9367)。其中恶意欠费金额2014年、2015年分别增长了82.5%、52.74%，是医疗欠费的“罪魁祸首”，与医疗欠费的相关性达0.9945。2013年“三无”人员欠费30万元，2014年为8万元，2015年降低至4万元，可见随着国家扶贫、基本医疗保险政策的完善，“三无”人员欠费已经不是影响该院医疗欠费的主要因素，见图2。

图2 北京潞河医院2013-2015年住院欠款情况

4 应对医疗欠费的对策及思考

北京潞河医院医疗欠费成因中，恶意欠费是主要的原因，并且呈现出逐年增加的趋势。而“三无”人员欠费则逐渐下降，因医疗纠纷引起的医疗欠费数额较低。这种情况与前人[1，3]的研究结果差别较大。该院在医疗欠费处理方面，一般采取财务挂账方式，建立了“三无”人员就诊处理预案，每年年底，由医院按照财务核销程序统一处理。对公立医院因公益性医疗活动所导致的医疗欠费情况，财政部门会对费用情况进行酌情核销。对恶意欠费且超过3年的患者，医院财务部门会对其进行坏账处理。医疗纠纷欠费则由协调办按医疗纠纷处理程序及相关规定进行处理。控制和减少恶意欠费患者流程，见图3。

图3 医院恶意欠费患者的控制措施

笔者认为，遏制恶意欠费的重点在于完善和加强医院管理：⑴医院必须严格对入院的医疗器械、药品进行公开招标，严格依照卫生部门的相关规定对医院进行管理，对仍存在的以药养医[8，9]、医药代表等不合理现象进行严查，逐渐降低药品、器械价格，从而大幅度降低患者诊疗产生的费用，彰显公立医院公益性的本质。⑵应建立“事前预防、事中控制、事后补救”的原则[10，11]。①事前预防：院方咨询、登记处应认真核查每位患者入院前的登记资料，引进公民个人指纹识别系统，并与公安部门联网。患者入院前均录入指纹信息，从而减少存在恶意欠款意图的患者在登记册上填写虚假个人信息、伪造身份证件等情况的发生。为避免恶意欠款意图的患者家属及朋友协助其登记虚假信息情况，医院在给患者进行治疗前，需要再次验证患者的指纹信息，指纹信息需要与入院信息登记的指纹信息相匹配，才可以进入下一环节的治疗，否则需要查明原因。②事中控制：在患者治疗过程中，医务人员在能力和时间允许的范围内，尽量留意患者的行为举止，减少治疗期间中途“跑路”的情况发生。③事后预防：对于发生恶意欠款和“跑路”的患者，通过合理的方式进行催收，成立专门的清欠小组，通过电话、信件、上门催收等多种方式进行恶意欠款的催收，必要时采取法律手段，以尽量弥补损失。与此同时，医院将根据患者入院时登记的指纹信息反馈至医院恶意欠费患者黑名单和公安系统医院欠费黑名单目录。当存在恶意欠费史的患者再次入院治疗时，医院在对其进行治疗过程中，将重点监控。另外，建议各大医院建立恶意欠费患者黑名单共享云平台，提高恶意欠费的控制力度。通过将医疗欠费患者信息录入该院医疗诚信“黑名单”、严格医药准入制度等减少、杜绝此类现象的发生。

[1]张 强，蔡维生，王 薇，等.山东省医疗欠费原因分析与对策研究[J].中国卫生事业管理，2013，(1)：46-48.

[2]杨兴怡，方鹏赛.湖北省县级公立医院改革试点医院财务收支状况分析[J].中国医院管理，2015，35(11)：29-31.

[3]王 薇，蔡维生，张强.山东省病人医疗欠费状况调查与对策研究[J].中国卫生事业管理，2013，(2)：111-114.

[4]蔡维生，王 薇，王洪婧，等.某市医疗欠费状况调查及对策研究报告[J].中国卫生事业管理，2009，(9)：600-602.

[5]蔡维生，张 强，王 薇，等.山东省2008～2010年医疗欠费现状调查与分析[J].中国卫生事业管理，2012，(10)：755-757.

[6]焦五一.加强医疗欠费管理的探讨[J].卫生经济研究，2015，(7)：53-54.

[7]吴 方，刘大鹏.基于激励机制的医院欠费管理[J].卫生经济研究，2015，(2)：61-63.

[8]寇宗来.“以药养医”与“看病难、看病贵”[J].世界经济，2010，(1)：49-68.

[9]黄成礼.如何破解“以药养医”问题[J].中国卫生经济，2015，34(9)：35-37.

[10]刘福祥.公立医院医疗欠费内部控制探析[J].会计之友，2011，(10)：62-63.

[11]周新燕，顾 江.利用质量管理工具控制医疗欠费[J].中国卫生经济，2014，33(9)：87-88.