对我国公立医院实行法人治理结构的思考

王昕彤，王世炜

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)

在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，党中央制定了“十三五”时期卫生与健康工作方针，明确要在包括现代医院管理制度等5项基本医疗卫生制度建设上取得突破，而健全现代医院管理制度的重点就是要建立和完善法人治理结构。

法人治理结构又译为公司治理(Corporate Governance)，是伴随着现代公司制度的建立而产生的[1]。狭义的公司治理主要是指公司内部股东、董事、监事及经理层之间的责任、权利、利益关系。广义的公司治理还包括与利益相关者(如员工、客户、存款人和社会公众等)之间的职责、权限、利益关系。公立医院法人治理结构所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排[2]。

本文对我国与美、英两国现行的公立医院法人治理结构进行分析，旨在对我国现有的公立医院法人治理结构进行完善和优化。

1 我国公立医院法人治理结构现状及存在问题

1.1 公立医院外部环境

1.1.1 政府与医院的关系

在计划经济年代，我国公立医院由政府出资开办、财政补助、制定发展方针，医院的公办性质比较强。改革开放以后，我国建立了社会主义市场经济体系，医疗服务走向市场，但政府依然既主办又主管医院，这使公立医院缺少自主经营权和发展权，医院大事小情都要向上级部门申请，影响了公立医院的运营效率。

另一方面，根据我国行政管理体制，政府作为公立医院出资人的权利，事实上是由多个部门分开行使的。如国家发展与改革委员会负责医院基建投资发展规划与定价管理；财政部门负责资金管理；人力资源与社会保障部负责人员编制管理；检察机关负责监督管理；卫生与计划生育委员会负责公立医院医疗业务管理[2]。这样造成了我国公立医院所有权、监督权、管理权分散化，而且政府部门之间缺乏有效的协作机制，形成职能的缺位与错位。

1.1.2 外部监督机制

目前，公立医院的监管职责主要是由卫生行政部门担当，政府既作为公立医院的出资方又作为医院运营的监管者，很难有效的履行起监督职责。另外，由于医疗问题往往具有很强的专业性，而我国医疗卫生服务监督管理队伍的建设相对滞后，缺乏相应的高素质监管人才。同时，我国缺少权威的第三方监管机构，尤其出现问责问题时，缺乏有效、公正的认定手段。因此，我国的公立医院监管体系还有待完善。

1.2 公立医院内部环境

1.2.1 行政化管理

我国公立医院现有管理模式是行政化管理，即按照行政级别，类似公务员的管理方式[3]。这就会造成医院领导官僚化，一味追求政绩，而不注重医院内部的长期管理与文化建设。

另一方面，我国公立医院内部权力机构主要有两种模式：一种是党委领导下的院长负责制，党委是领导核心；另一种是院长负责制，党委监督院长执行权力。其中，以后一种为典型代表。但无论是哪一种模式，都是决策权与经营权集一把手于一身，决策难免出现偏颇[2]。

1.2.2 管理团队培养体系

目前我国大多数院长、副院长等是从医务人员中选拔出来的，而且多为医学专家。这会让大家产生一种误区，认为在医学领域有建树的专业技术人员，只有走向管理岗位才算体现尊重人才。然而医学专家直接从某一专业技术岗位走到管理岗位，由于缺乏专业的管理知识，他们考虑问题时就会有局限性，在重大经济事项的决策中很容易出现失误。同时，有些院长们还不愿意放弃自己的临床业务，这样势必会影响医院的管理。

1.2.3 内部监督机制

在传统的医院治理框架内，我国公立医院内部的监督有两种形式：一是党组监督，但党组织负责人与院长往往因考虑问题的角度和利益关系基本一致，而很难发挥作用；二是职代会的民主监督，这在涉及职工利益的有关问题上起到了积极作用，但对经营决策的核心业务，职工往往难以深入参与。

1.2.4 绩效评价机制

公立医院绩效考核从原来单纯的收减支提成，发展到运用平衡计分卡(BSC)、关键绩效指标(KPI)、RBRVS等绩效考核方法。但目前多数医院只是停留在绩效评价阶段，将评价结果应用于职工的奖金分配上，而没有上升到绩效管理，没有对医务人员起到监督、考察作用，以至于有些医务人员盲目追求高收入，直接损害群众利益，影响医务人员和卫生行业的社会形象。同时，没有形成科学的激励性分配机制，不能使员工的能力发挥到极致。

2 国外公立医院法人治理结构现状

现代医院管理制度起源于欧美，他们在医疗系统的管理制度上有过长期的摸索与实践，其中有很多先进的理念值得我们借鉴。

2.1 美国

美国的医院分为公立医院和私立医院两类，其中公立医院大约占到所有医院数量的 25%～30%。公立医院是由联邦政府和各地方政府开办的，接受政府财政拨款。居民通过购买医疗保险，可以选择保险公司指定的社区医生、到指定的医院就诊，医疗费用由保险公司提供。

公立医院的人员组成主要有三类：董事会、首席执行官和医务人员。董事会一般由当地政府机构任命，采用现代公司的管理体制。董事来自社会各行各业，其中有医生、护士、职业管理人、政府官员、慈善机构的领导人等。董事会的主要职责有：任命首席执行官、聘用医院医务人员、制定医院的长期发展计划、规划每年的财政预算并对医院的日常运作和财政情况进行监管以确保医院的利益不受侵害。

首席执行官由董事会在全国范围内选聘，任期没有明确规定，其主要职责是负责医院的日常运营和实施董事会制定的长期计划，董事会对其管理行为进行监督和考核。

医务人员在医疗机构中是一个独立的团体[4]，医生更多的是遵守医务人员规章制度而不是服从医院的行政管理，但医院会雇用全职的医务人员负责人对医务人员的医疗质量进行评估和监管。

这种管理模式使得医院的经营管理和政府部门分离开来，管理层有了更大的独立性和自主权，使医院的运营更加灵活高效。但政府部门并没有失去对公立医院的监管，政府通过制定完善的法律法规，借助社会中介组织的作用，对医疗服务市场进行监管。

2.2 英国

英国于1991年对原本集中统一管理的医疗服务体系进行了大规模改革。改革后最大的特点是政府从原本医院的出资者转变为医疗服务的购买者。政府不再对公立医院直接提供经费，而是委托地方卫生局和持有基金的通科医生，由他们作为地区居民的代表，与当地医院进行谈判，向其购买医疗服务。这么做的主要目的是为了增加医院之间的竞争，医院没有了直接拨款，只能通过签订购买协议来获取资金，为了争取到合同，医院就必须提高服务质量以增强其竞争力。

改革后的另外一个特点是医院托拉斯(trust)组织的形成。由于医疗服务市场的激烈竞争，原本分散的、单个的医院逐渐形成了统一的托拉斯组织，其作为国家医疗体系中一个独立的法人实体存在，但仍属于公立部门，由国家大区的医疗卫生机构对其进行管理和监督。医院托拉斯在决策权上拥有较大的自主权，其最高管理机构是董事会，政府部门会委派人员作为董事会成员参与其内部工作，这样在医院托拉斯制定决策时，政府在一定程度上可以起到导向作用。董事会除了有政府代表外还有其他利益相关者，如消费者代表。医院总经理是由董事会通过公开招聘的方式进行选拔，总经理只领导医师以外的组织。医院中的医师组织直接属于董事会管理。医院的经营与管理问题通常是由医师组织的代表和管理者共同协商、解决[5]。英国采取的是政府主导的集中统一监管模式，政府机构是医疗服务监管的主体。

3 国外公立医院法人治理结构对我国的启示

美国、英国医疗体系打破了“管办一体”的模式，政府不再干预医院的具体经营，而是专注于对政策的研究、制度的制定和对医院的评价上。在组织结构上，两国都形成了以董事会、首席执行官、医务人员组成的“权力三角”，明确职责与分工，重视管理人员的培养与选拔。在付费体系上，由医疗保险等第三方机构根据医疗质量购买医疗服务，形成了有效的医院之间的竞争机制和完善的外部监管制度。而目前我国的公立医院法人治理结构存在一些薄弱环节，尤其是政府兼任出资和监管的职能，造成了公立医院没有经营自主权和健全的监督体系。因此，借鉴美、英两国的公立医院法人治理结构十分必要。

4 构建我国公立医院法人治理结构的思考

我国建设公立医院法人治理结构不能盲目照搬国外的发展模式，必须坚持走适合我国国情发展的道路。同时，我国卫生医疗体制改革也应采取先试点后推广的形式，通过试点、总结、改善、推广和巩固提高来全面推行。建议可以从以下几个方面建立符合我国国情的公立医院法人治理结构。

4.1 外部治理结构

4.1.1 实行管办分离

政府对医院有两大职能：一是举办职能，另一个是行政监管职能。国家应整合部门决策权，成立医院管理中心作为公立医院出资人，行使政府举办公立医院职责，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来；卫生计生行政部门作为行业监管，切实履行准入、调控和监管的职责[6]，实现管办分离。此外，医院管理中心虽然作为出资人，但不直接参与医院管理，而是将具体的管理权力下放到医院理事会，例如人事自主权、内部分配自主权等管理权力。这一改革打破现有的管办合一的管理模式，明确政府职能，调整政府定位，使政府专注于宏观调控方向和行业监督，给医院自主发展的空间。只有从根本上改变公立医院的政府部门附属机构地位，公立医院才能成为富有发展活力的实体。

4.1.2 完善外部监督机制

2010年卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发20号)中指出要实行全行业监管。卫生行政部门要对公立医院进行医疗服务、运行、财务监管。此外，还提出建立社会多方参与的监管制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。包括强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用；充分发挥会计师事务所的审计监督作用；加强医疗行业协会(学会)在公立医院自律管理监督中的作用；建立医患纠纷第三方调解机制。只有政府与社会各方面积极参与，才能保证公立医院监管的科学性、连续性和动态性。

4.2 内部治理结构

4.2.1 院内组织机构重置

实行理事会领导下的院长负责制，成立由理事会、监事会、经营管理层组成的决策、监管、运营三者相互独立、相互制衡的法人治理结构。其中，理事会是决策机构，成员由政府监管部门代表、院长、医师代表、护士代表、社会代表等利益相关者组成。在医院管理部门的授权下，理事会负责对院长进行聘任，对医院的发展规划、重大投资决策、重大改革方案等进行审批决定，制定医院管理制度。监事会是监督机构，成员由社会监督员、医院工会代表、党委代表、职工代表等组成，负责监督理事会和经营管理层，并检查医院的运营和财务运行状况[7]。经营管理层是运营机构，成员由院长、副院长等人员组成，院长由理事会聘任，副院长等由院长提名，理事会讨论决定[8]。经营管理层负责执行理事会决策及医院运营，见图1。

图1公立医院法人治理结构示意图

4.2.2 院长去行政化

院长将以经营管理医院为终身职业，将去掉院长行政级别，由医院理事会聘任上岗，以经营者的身份管理医院。同时，院长将实现年薪制，建立绩效考核体系，制定量化指标，严格考核，考核结果将与院长任免、奖励直接挂钩，督促院长对公立医院进行精细化管理。与此同时，我国需要建立完善医院管理人才的培养体系，为职业化院长输送后备人才。

4.2.3 医院拥有用人自主权

改革后，医院管理中心将实行人事总量备案管理，即医院在总量内，根据业务发展需要，自主招聘所需人员，自主设立人员职称评聘、岗位管理等标准[9]，对紧缺的专业人才可以采取考核的方式直接招聘。同时将取消医院人员的“编制”，变固定用人为合同用人，实行竞聘上岗，按岗聘用。但政府应采取渐进式改革，如“老人老办法，新人新办法”，使人事制度改革平稳推行。

4.2.4 完善医院内部绩效考核评价体系

在全国卫生与健康大会上，习主席提到“两个允许”：一是允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平；二是允许医疗服务收入在扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。在国家政策的支持下，公立医院要做好医院内部绩效考核评价体系的构建，覆盖多个管理层级，从医院发展、患者满意、职工成长等多维度动态设定绩效考核目标，保证医院获得发展动力，实现医院的良性可持续发展。

4.2.5 明确医院定位，建立医院文化

医院应坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨，遵循公益性原则，追求社会效益最大化，而并非经济效益最大化；应树立服务患者，以患者为中心的医院文化，提升医疗质量，减少医患矛盾。

[1]李振明.关于企业法人治理结构的三个理论问题[J].决策借鉴，2001，14(3)：2-5.

[2]王 霞，郑雪倩，李敬伟，等.公立医院法人治理结构现状综述[J].中国医院，2007，11(5)：2-4.

[3]张凤帆，张 敏，谢俏丽，等.我国现代医院管理制度中政府与市场的责任体现[J].中国医院管理，2014，34(10)：7-9.

[4]石 健，冯 文，周海沙.美国医院管理体系简介[J].中国医院管理，2003，23(1)：61-63.

[5]郑雪倩，王 霞，迟宝兰，等.国外公立医院法人治理结构模式研究[J].中国医院，2007，11(5)：8-10.

[6]付 强，张誉铮，宋文舸.我国公立医院管办分开模式评析——以上海、北京、深圳、成都为例[J].中国医院管理，2015，35(8)：1-4.

[7]万祥波，朱 夫，杨 扬.公立医院改革下的现代医院管理制度建设与创新——以江苏康复医疗集团为例[J].中国卫生事业管理，2013，30(6)：421-423.

[8]贾晓莉.对建立医院法人治理结构的探索[J].中国医院，2004，8(6)：26-29.

[9]吴 琼，马晓静，陈 丽，等.公立医院编制备案制的SWOT分析[J].中国医院管理，2016，36(12)：11-13.