失智老人照护现状及问题研究——基于大连养老机构实证调查

刘笑晗，刘乾坤，张 莹

(1.大连医科大学公共卫生学院，辽宁 大连 116044；2.山东大学医药卫生管理学院，山东 济南 250100)

失智症俗称老年痴呆，是以老年人认知功能障碍、情感障碍及精神行为异常为主要临床特点的一种慢性进行性精神衰退性疾病[1]。2015年我国65岁以上老人达到13,755万人，占10.1%(中国2015年鉴)，其中失智老人约占4%～5%，每年以30%的速度增加。且年龄每增加10岁，失智症患病率增加1倍[2]，75 岁及以上失智老人发生率为10%，85岁及以上高达20%[3]。

我国北京、上海等发达城市的养老机构供需矛盾突出，资源配置不够合理，针对失智老人的服务能力较弱[4，5]；而云南、贵州等发展较落后的地区，以家庭照护为主，机构养老和社会支持不足，缺乏对失智症患者的关注[6，7]；其他如河南、江苏、辽宁等地老龄化程度严重，养老机构发展缓慢，服务单一，社会保障机制不完善[8-12]。尽管2016年国家颁布了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)确立三省15市作为长期护理保险的试点城市，为减轻家庭护理负担建立了政策保障，但南通、长春、青岛等市制定的老年护理保险制度中，照护需求评估标准均将失智老人排除在外[13]。

照护失智老人是一个长期过程，随病情进展，照护难度增加、任务加重，护理人员生理、心理健康及经济状况受到影响。美国一项长达4年的跟踪调查显示，伴有压力的家庭照顾者的死亡率高于非家庭照顾者[14-16]。可见家庭照护能力的薄弱性不堪重压，亟需社会支持。

我国相关政策仅对“三无”、低保、特困、重点优抚对象的老人施行补贴[17]，失智老人长期照护服务缺少相应的保障或补偿措施。导致众多养老机构在收住服务对象时更多地运用市场法则和市场定位，拒绝痴呆老人入住。本文以大连市机构养老为依托，失智老人为焦点，探讨失智老人的养老需求以及机构照护存在的问题和影响因素，为加强对失智老人的照护服务提供参考。

1 调查对象及方法

对政府相关人士2人、养老机构负责人9人，就大连市养老政策养老现状以及存在的问题，对失智老人养老建议等进行半结构开放式深入访谈，每次访谈时间为1 h；对大连市部分养老机构负责人就其机构的性质、养老机构失智老人收住情况等进行电话交谈，每次电话访谈时间约10 min。

2 结果与分析

2.1 大连市失智老人现状与政策问题

当前大连市老龄化情况严峻，60岁及以上人口129.58万，并且老龄化每年以5.8%的速度递增。80岁以上的老人中有15%～20%的人出现认知障碍，但只有5%左右入住养老机构。对照护服务的需求供给失衡(31.0%有照护服务需求，但实际购买服务的仅有2.7%)。当前的国营养老机构虽为老人提供基础保障，但市场供不应求；民营养老机构因各种政策福利，筹资建立相对容易，但质量不受限制，设施服务水准参差不齐，偏离市场需求，提供服务不能满足老年人迫切需求，实际入住率低。

大连市相关养老政策仍然是以“三无”老人优先，对于失智老人入住养老机构缺乏系统的规划、管理规范、援助机制，也没有专门针对痴呆老人的准入评估制度。同时，痴呆老人入住养老机构也受经济、环境、服务设施、管理等多种现实条件制约[18]。

财政根据社区养老服务中心的服务规模和服务质量，每年按照区(市、县)财政运营经费的50%给予补助，最高限额5万元。民办养老机构，按照床位数补贴，新建每张床位补贴标准为1万元，改扩建每张床位6000元。补偿方法不是针对老年人的具体情况，导致养老机构多收住健康老人，拒收失智老人等特殊群体，补偿政策没有清楚地预估市场选择和失智老人的实际需求之间的矛盾。

2.2 机构收住、照护失智老人问题

截至调查时间(2016年1月7日)，大连市网上注册、有明确联系方式和地址的养老机构共207家，随机致电170家，主要情况如下：

2.2.1 养老机构基本情况

有效电话访谈养老机构101所(国营9所，民营92所)，未接通32所，已停止营业37所。92所民营养老机构中，拒绝接收失智老人的有46家，完全接收的仅有2家，选择性接收的有44家，具体情况见表1。

表1 92所民营养老机构失智老人收住情况

2.2.2 失智老人养老机构照护问题

(1)国营机构。国营养老机构收容对象局限，要求硬性条件严格，关注失能、三无、无经济保障的老人，忽视失智老人，健康老人占床居多，床位紧缺，资源分配不均，接收对象结构不合理。

(2)民营机构。①认知误区。民营机构的经营者和照护人员很少接受正规养老服务行业专业培训，对失智老人存在认知误区，易将其与精神疾病相混淆，不了解、理解老人的心理状态，带有歧视心理，排斥失智老人。②定位不明确，水平参差不齐。民营养老机构为收住更多老人，扩大收入，不能根据老人实际情况进行分类，提供针对性的服务，失智老人的需求无法满足，就形成了理论供求关系与实际情况的偏差。③缺乏专业机构和评估机构。针对失智老人患病程度提供评估的机构和专业照护机构几乎不存在，不能对失智老人的病程护理进度制定标准，服务质量难以确定。④经济因素制约。我国的养老事业起步较晚，基层政府及单位鲜有将养老基础设施的建设和服务费用列入财政预算或将养老机构的建设纳入到相关的工作计划之中。政府对机构养老的资金投入不足，养老机构基本建设滞后。公立养老机构的收费对于这些老人的月收入及我国人均可支配收入而言，对家庭和社会已造成一定的经济负担[19]。大连市民营养老机构的收费在1600～2300元，但失智老人因其特殊性，需专人照护，无论养老机构或家庭自行雇请陪护人员，费用成倍增长，累计费用可高达5000～10,000元。普通老人通过养老机构解决养老问题尚存在困难，失智老人更是如此。因此，养老护理服务只能满足极少数人的需求，高价位和低收入的差距制约了养老机构的运营。

3 讨论

3.1 补偿机制不完善导致失智老人入住机构养老困难

一方面政府对于养老机构的支持和补贴重在床位和基本建设，没有将补偿确定在人群上，导致养老机构更为积极的选择容易照护的失能老人或健康老人，占据了大量床位，失智老人难以入住。另一方面，失智症也未作为独立病种纳入医保，而基本医疗保险不足以支付高昂的医疗费用，限制了患者的康复，给患者及其家庭带来沉重精神负担[20]。

3.2 对失智老人认知不足，养老机构拒收现象普遍

整体上，社会对失智症认知不足，将其与精神疾病相混淆。歧视、侮辱、不尊重失智老人的情况易加重患者的病情，更加阻碍患者后期康复、自理。认知的不足使照护者很少主动接受失智患者照护服务培训，对失智老人的生理心理状态缺乏了解，无法提供针对性的、适合的服务。

3.3 目前服务质量标准缺失，失智老人认定困难

我国目前的养老机构结合医学或疾病的专业细分不强，较少拥有专门针对痴呆老人的养老机构[21]。在功能定位上也较为含糊，缺乏专业的护理人员，服务单一，难以实现对不同类型老年人具体情况的差异性照护。此外，服务结构不稳定，没有统一的评估、监督机制，难以对失智老人照护质量进行评定，也阻碍了标准化服务的提供及费用补偿。

3.4 社会需求高，但实际入住率低

当前民营养老机构对于护理人员的要求没有统一标准可能导致总体服务质量较低，使护理人员素质和护理水平达不到实际需求。现存的资源难以满足人们迫切需要，既造成资源浪费，又使机构入住率持续走低。

3.5 经济因素制约了养老模式的选择

目前家庭养老模式较为普遍，一是受到我国传统文化的影响，二是缺乏对失智老人正式的长期护理服务[20]。但失智症的特殊性使失智老人本身的护理成本较高，即使养老机构提供相应服务的条件，失智老人及其家庭也难以承担相关费用。

4 建议

4.1 政府支持

从政府角度出发，应根据失智老人的实际需求完善对养老机构的补偿政策，以保证真正需要护理服务的失智老人的入住。政府可以在以床位为单位的补偿方式基础上增加以疾病为导向的补偿，规范补偿政策的落实，补贴到位后及时反馈和监督。养老照护是社会公共事业，人人需要、共同受益，不能完全依赖市场，应积极调动社会组织将资金投入失智老人的养老护理服务中，政府调控补贴或从医保中设置专项资金，调整服务需求与供给模式。

4.2 社会认知

有关机构应通过宣教失智症知识，确立正确的认知观念，避免对失智老人的歧视。对于家中有老人或失智老人的家属应提供有关护理知识及注意事项的培训，如家庭常见设施改进、护理技巧的提升以及心理安抚，纠正错误的护理行为。还可以定期有组织地为患者家属安排交流会，提升护理质量。

4.3 完善照护标准

失智症各阶段临床表现不同，相应的护理方法亦有所差别。但目前对于失智症阶段区分模糊，在条件不充分的情况下，强行推行高端服务会造成资源浪费，而降低要求又会削减服务积极性。因此，为实现资源合理配置，确保对接无隙的服务，需要设立专业评估机构对失智症患者进行评级，建立针对失智群体的专业照护。

4.4 提高护理质量

按照失智老人护理的需求，增加失智老人护理服务的培训，提高护理人员服务能力和水平，注重对失智老人体现人文关怀。在有条件的情况下，专门建立失智老人护理服务体系，立足于其生理心理社会需求，提供专业化、有针对性的服务。

关注失智老人养老护理问题对于满足多层次养老需求、完善养老体制、建立专业化养老机构具有重要作用。政府相关部门和社会组织应完善失智老人照护体系、建立相关规范标准、系统培训护理人员，并进行监督审查的功能，提高失智老人的生命、生活质量，为养老事业的发展提供条件和依据。

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