IL-37、IL-39在恰玛古超声热透入、FMT联合曲妥珠单抗治疗兔晚期胃癌及评估生存时间中的意义▲

戴小敏 项 涛 雷 慧 黄志明 林土坤 谭绮琼 莫凤清 胡 波 项天天

(1 广东省吴川市人民医院内8科，吴川市 524500；2 广东医科大学附属佛山市高明区人民医院内5科，佛山市 528500；3 浙江省肿瘤医院化疗1科，杭州市 310022；4 北京大学第一医院肿瘤科，北京市 100034)

晚期胃癌腹水病患的胃肠道功能紊乱、肠麻痹等问题均普遍存在，至今国际上未发现较好的治疗方法，虽然国际上胃癌化疗联合曲妥珠单抗多中心大样本随机对照研究已逐渐开展，但关于晚期胃癌腹水、肠麻痹使用肠道微生物移植(FMT)联合曲妥珠单抗进行干预的动物实验研究较少，同时恰玛古超声热透入联合FMT治疗的研究报道也极少。为此本研究对85只胃癌晚期新西兰大白兔进行对比研究，旨在探讨恰玛古超声热透入、FMT联合曲妥珠单抗在促进胃肠功能恢复、延长生存时间中的意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 实验兔制备 85只SPF级成年新西兰大白兔，雌雄不限，单个分笼饲养，个体质量1.8～2.2 kg(中位数2.0 kg，动物合格证号00002862)，购于浙江大学动物中心，饲于浙江省肿瘤医院动物实验室，实验兔术前晚禁饲食物，但不禁水。使用戊巴比妥钠对兔耳缘静脉麻醉，剂量为30 mg/kg。兔仰卧缚于手术台上，上腹部备皮，常规外科消毒。同时采用3种方法联合制作胃癌模型：①进入兔腹腔分离出胃部，用1.0 mL注射器经胃浆膜层斜穿进入胃窦部黏膜下，注入0.1 mL兔源胃癌细胞悬液；②用眼科镊将兔源胃癌瘤块置于胃窦部大网膜内；③经皮穿刺，用1.0 mL注射器注入0.1 mL兔源胃癌细胞悬液至胃窦部大网膜内。术后兔后腿肌肉注射青霉素10万IU/d，连续3 d。

1.2 受试药物 受试草药采自新疆林区，经新疆植物研究所鉴定为新鲜维族草药恰玛古。清水洗净后，用生理盐水再次清洗，然后植株整棵捣碎成糊状。曲妥珠单抗购于上海罗氏制药有限公司(440 mg/支，B1045)、顺铂(DDP)购于济南齐鲁制药(H37021358 )。经过医院伦理委员会批准，粪便取自45名1岁的健康婴儿，每日各捐赠10 g，大便用无菌蒸馏水配成10 mL混液。婴儿父母均签署知情同意书。

1.3 主要设备及方法 超声电导仪及超声电导凝胶贴片(NAVA-01TD)，胃肠宁药片(吉林万通药业集团梅河药业股份有限公司，国药Z22025163，12片/板×4板/盒)；新鲜维族草药恰玛古10 g，清水洗净后生理盐水再次清洗后植株药用捣碎成糊状；软尺、腹带等。

1.4 分组及试验方法 采用随机方法将实验动物分为对照组(40只)和实验组(45只)。实验组：给予恰玛古超声热透入(40℃)+每日灌服新鲜大便混液10 mL+曲妥珠单抗(首剂8 mg/kg，6 mg/kg维持，q3w)。对照组：腹腔化疗(DDP 75 mg/m2，40℃，腹腔局部化疗d1，q3w)+曲妥珠单抗(首剂8 mg/kg，6 mg/kg维持，q3w)，治疗6个周期。实验组第一天开始使用超声药物透入治疗，1周为一疗程，其方法为：超声电导仪的治疗参数设定后将贴片金属膜固定在治疗发射头上，并将两片胃肠宁分别置于两个贴片的金属凹槽内，固定药片及治疗头于降胃处的皮肤表面，每次治疗30 min，在取下治疗头后再将药片保留30 min，2次/d。两组基础灌肠、姑息治疗相同。

1.5 观测方法及指标 平卧位，上肢平放于体侧，下肢平伸，以脐为起止点并垂直于身体纵轴为测量平面。第一次腹围在早上当晨测量，第二次腹围以晚上为起点，每间隔24 h测量1次，两者之差即前后腹围差。分别记录两组年龄、性别、蛋白及主要电解质水平等基本资料；肛门排便时间和中位生存时间。本研究经过医院伦理委员会批准，按规范腹穿术抽取血1 mL、腹水5 mL离心后置于-80℃冰箱中保存。血清及腹水IL-37、IL-39采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒购自美国R&D公司。生化免疫指标在雅培 Ci8200生化、免疫一体机上测得。

1.6 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料比较 两组年龄、血红蛋白、白蛋白及主要电解质水平等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基本资料比较 (x±s)

2.2 治疗后相关项指标比较 治疗后，实验组前后腹围差在48 h、72 h、96 h及120 h时均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组血清及腹水IL-37、IL-39水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组肛门初次排便时间短于对照组，中位生存时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗后相关项目指标的比较

续表2

组别腹水指标(ng/L)IL⁃37IL⁃39血清指标(ng/L)IL⁃37IL⁃39初次排便时间(h)中位生存时间(m)实验组1．35±0．171．23±0．145．33±0．186．15±0．107．53±2．8213．57±1．48对照组6．41±1．143．05±0．108．31±0．118．17±0．1115．23±2．213．42±2．40t值3．4583．4633．5725．6113．5413．586P值0．0010．0020．0100．0020．0120．001

4 讨 论

Sheppard等[1]报告了人白细胞介素IL-28、IL-29的特异性靶细胞具有高度局限性，包括人体消化道的胃、肠上皮细胞、黑素瘤细胞和肝细胞，在有些细胞系中也发现有IL-28、IL-29的表达，如人消化道的胃癌、结肠癌细胞系。IL-28、IL-29通过诱导细胞特异性的细胞凋亡或细胞周期阻滞来直接抑制消化道癌症的增殖；通过抑制人体的内皮细胞活性来抑制肿瘤血管生成；通过人体的增强 T细胞、NK细胞、DC细胞以及巨噬细胞的免疫活性来间接杀伤消化道胃癌等多种类型肿瘤细胞，及抗增殖和抗癌症活性。Li等[2-3]用人的胃癌细胞进行研究表明，IL-37可抑制人食管癌、胃癌细胞的增殖，而IFNs、IL-37、IL-39对胃癌、结肠癌、T淋巴瘤和恶性胶质瘤具有明确的抑制作用。本研究中，经治疗后残留胃癌细胞减少，腹水减少、生存时间延长，IL-37、IL-39下降，同时血运改善，愈合加快，肠道功能较大改善后IL-37、IL-39也加快下降，较好地体现了IL-37、IL-39肿瘤免疫调节作用，具有评估生存时间的意义。

胃癌并腹水属于维族医学的“毒病”，为内毒闭阻人体胃肠道，以致人体的谷道不化，同时人体的水道不畅并气道不通，三气失常，邪毒久聚形成。Xie等[4]研究结果表明，恰玛古多糖高剂量组肿瘤生长抑瘤率为55%，配合环磷酞胺联合用药组抑瘤率为71%。恰玛古偏重解毒，治疗异常体液增多，也是维族医学治疗癌症的特点。目前认为恰玛古发挥抗肿瘤作用的最直接体现便是对肿瘤的抑制。超声药物透入治疗主要是通过超声波的微震荡使药物透过皮肤进入软组织的方法[5]，既克服了外敷药物难以透入皮肤角质的困难，又避免了口服药物在人体肝脏对药物的“首过效应”和胃肠道中的酶对药物的破坏与降解。超声药物透入治疗可以减轻胃癌腹水的腹胀，促进肛门排气和排便，以及胃肠功能的恢复。

FMT即人体的肠道微生物移植，其使用的健康婴儿粪便，含有上千种海量微生物，不同于普通单一益生菌制剂，在治疗严重肠道菌群失调性疾病有奇效[6]，其在促进胃肠道菌群平衡、改善胃酸分泌、促进胃肠蠕动、提高免疫力、保护消化系统黏膜方面具有一定的作用[7-8]。因此，推测FMT主要以刺激生长激素分泌、提高免疫力及促进胃肠道发育为主。近来国外Bang等[9]通过多中心随机对照Ⅲ期临床研究报告了使用曲妥珠单抗一线应用于晚期HER2阳性胃癌患者，曲妥珠单抗联合标准化疗降低了HER2阳性晚期胃癌患者26%的死亡风险，总生存期延长3个月，疗效明显。

本研究通过实验兔腹围的测量、排便的观察，以了解胃肠功能恢复的情况。发现实验组腹围变化峰值约出现在72 h，约120 h腹围变化进入平台期，均较对照组提前约24.5 h，并且变化峰值比对照组平均小1.0 cm左右，表明超声药物透入治疗可减轻腹胀，促进肛门排便。从本研究也可看出，实验组较对照组中位生存时间延长约8个月，具有显著疗效，明显延长生存时间。

在本研究中，治疗前两组血清及腹水IL-37、IL-39、蛋白和主要电解质水平等均无统计学差异，基础姑息治疗相同，基线具有很好的可比性。然而，实验组排气排便时间缩短明显，表明维族草药恰玛古超声热透入、FMT联合曲妥珠单抗治疗效果显著。可能通过两方面产生疗效：①恰玛古药效成分通过超声热透入肿瘤组织，改善肠道供血不足，加快平滑肌收缩，促进肛门排气排便，促进胃肠功能的恢复。②FMT增强免疫力，改善肠道菌群，提高曲妥珠单抗抗肿瘤效果。实验组血清及腹水IL-37、IL-39较对照组下降明显，治疗效果和生存时间一致性较好，所以血清及腹水IL-37、IL-39可成为评估维族草药恰玛古超声热透入、FMT联合曲妥珠单抗治疗晚期胃癌的疗效效果和预测生存时间的指标。

综上所述，维族草药恰玛古超声热透入、FMT联合曲妥珠单抗可改善晚期胃癌肠麻痹，减少腹水，明显延长实验动物生存时间。血清及腹水IL-37、IL-39可作为晚期胃癌肠功能恢复、生存时间的预测指标，对晚期胃癌肠功能恢复、评估生存时间研究具有重大的临床价值。

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